Karta klienta Mamy kilka opcji podczas tworzenia karty klienta: karta ogólna, karta przeznaczona do odpowiedniego zabiegu (depilacja laserowa, eksfoliacja chemiczna, laserowe zamykanie naczynek, laserowe usuwanie przebarwień, mezoterapia mikroigłowa, mezoterpia igłowa, karta do zabiegów na ciało itp. ) Dane osobowe Imię i nazwisko Telefon kontaktowy email Rodzaj wykonywanej pracy wiek Informacje dotyczące pielęgnacji domowej/gabinetowej Jaki problem estetyczny sprowadza Panią do gabinetu kosmetycznego? Proszę opisać dotychczasową pielęgnację domową Czy w ciągu roku były wykonywane zabiegi z zakresu medycyny estetycznej/chirurgii plastycznej? Jak tak, proszę wymienić Jakie zabiegi pielęgnacyjne były wykonywane? Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni były wykonywane peelingi chemiczne? Jak tak, to jakie? Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni były wykonywane zabiegi złuszczające naskórek? Jak tak to jakie? Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni był wykonywany zabieg makijażu permanentnego/microblading? Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni były wykonywane zabiegi liftingująco-napinające? Informacje dotyczące stanu zdrowia (Proszę o odpowiedź tak/nie) Czy jest Pani w ciąży lub w trakcie karmienia? Czy chorował/a Pan/i lub choruje na nowotwór? Czy jest Pan/i teraz opalony/a? Czy jest Pan/i w trakcie leczenia chemioterapią lub radioterapią? Czy jest Pan/i w trakcie serii zabiegów lekarskich, kosmetycznych lub chirurgii plastycznej? Jest tak to jakich? Czy zażywa Pan/i lekarstwa lub produkty ziołowe światłouczulające np.: dziurawiec, nagietek, rumianek? Czy cierpi Pan/i na nadwrażliwość skóry lub alergie skórne? Czy w ciągu ostatniego roku życia zażywał/a Pan/i roaccutane (isotretinoinę)? Czy jest Pan/i w trakcie leczenia farmakologicznego? Jak tak, proszę wymienić leki? Czy dotyczą dane jednostki chorobowe (jeżeli tak, proszę zaznaczyć tak/nie): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Cukrzyca typ I / II………………………………………………………………………………………………………………. Stwardnienie rozsiane………………………………………………………………………………………………………. Nadciśnienie/ niedociśnienie (hipertonia/hipotonia)………………………………………………………… Zaburzony rytm serca (arytmia/tachykardia/bradykardia)………………………………………………… Padaczka…………………………………………………………………………………………………………………………… Alergia………………………………………………………………………………………………………………………………. Atopowe zapalenie skóry………………………………………………………………………………………………….. Łuszczyca………………………………………………………………………………………………………………………….. Nadczynność/ niedoczynność tarczycy……………………………………………………………………………… Choroba Hashimoto………………………………………………………………………………………………………….. Nowotwory………………………………………………………………………………………………………………………. Zespół policystycznych jajników………………………………………………………………………………………… Zaburzenia hormonalne……………………………………………………………………………………………………. Zaburzenia hematologiczne………………………………………………………………………………………………. Hirsutyzm…………………………………………………………………………………………………………………………. Bielactwo…………………………………………………………………………………………………………………………. Żylaki……………………………………………………………………………………………………………………………….. Tendencja do powstawania bliznowców………………………………………………………………………….. Choroby nerek………………………………………………………………………………………………………………….. Choroby układu trawiennego……………………………………………………………………………………………. Depresja/zaburzenia neurologiczne………………………………………………………………………………….. Inne:………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pod kartą, oświadczenie ze dane zawarte w karcie klienta są zgodne z rzeczywistością, prawdziwe, ze klient nie okłamuje. Data, podpis klienta (czytelnie imię i nazwisko), Data, podpis osoby przeprowadzającej konsultację Część II Zabieg 1 Data wykonywania zabiegu Obszar wykonywania Przebieg zabiegu, opis Efekt pozabiegowy, reakcja klienta Zalecenia do pielęgnacji domowej Notatki Zgoda na wykonywanie zabiegu: Zabieg 2 Data wykonywania zabiegu Obszar wykonywania Przebieg zabiegu, opis Efekt pozabiegowy, reakcja klienta Zalecenia do pielęgnacji domowej Podpis osoby wykonującej zabieg: Notatki Zgoda na wykonywanie zabiegu: Podpis osoby wykonującej zabieg: