Formularz zmiany danych Dane Wnioskodawcy NIK Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Informacje o wniosku Niniejszym wnioskuję o zmianę następujących danych (proszę o zaznaczenie właściwej opcji) ⍉ ⍉ ⍉ ⍉ ⍉ ⍉ Imię Dokument tożsamości Adres zamieszkania Telefon komórkowy Zgoda na BIK po wygaśnięciu zobowiązania Zgoda na korespondencję elektroniczną ⍉ ⍉ ⍉ ⍉ ⍉ ⍉ Nazwisko Adres do korespondencji Adres e-mail Zgoda marketingowa Zgoda telekomunikacyjna Inna Opis zmiany/inne (proszę wypełnić drukowanymi literami) Załączniki: ⍉ ______________________________________________________________________________ ⍉ ______________________________________________________________________________ Oświadczam, że powyżej wskazane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Data i miejscowość Czytelny Podpis Klienta Potwierdzam, że Wnioskodawca został zweryfikowany na podstawie okazanego dokumentu tożsamości oraz ww. podpis został złożony w mojej obecności. Zweryfikowałem/am dokument tożsamości Klienta w świetle UV zgodnie z obowiązującą procedurą Podpis i pieczęć Pracownika Banku* Dotyczy dyspozycji składanej w Oddziale/Placówce Partnerskiej Banku Nest Bank S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 24, 02-675 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego NIP 5261021021 KRS 0000030330 REGON 010928125 Kapitał zakładowy opłacony w całości: 319 357 000,00 zł www.nestbank.pl