Negocjacje w służbie zdrowia

advertisement
UNIWERYSTET ......
WYDZIAŁ ZARZĄDZANIA I EKONOMIKI USŁUG
nr albumu
NEGOCJACJE W SŁUŻBIE ZDROWIA
Praca dyplomowa napisana
w Katedrze Marketingu Usług
pod kierunkiem
dr hab.prof.US .........
Słowa kluczowe:
1.
2.
3.
4.
negocjacje
rynek usług
służba zdrowia
negocjacje w służbie zdrowia
............... 2003R
1
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że przedkładaną pracę licencjacką kończąca studia dyplomowe
napisałam samodzielnie. Oznacza to, że przy pisaniu pracy poza niezbędnymi
konsultacjami nie korzystałam z pomocy innych osób ,a w szczególności nie zlecałam
opracowania rozprawy lub jej części innym osobom ,ani nie odpisywałam tej rozprawy
lub jej części od innych osób.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości ,że gdyby powyższe oświadczenie okazało się
nieprawdziwe ,decyzja o wydaniu mi dyplomu zostanie cofnięta.
2
SPIS TREŚCI
Wstęp ..............................................................................................................................
1 CHARAKTERYSTYKA NEGOCJACJI...............................................................
1.1.Pojęcie i przyczyny negocjacji ...................................................................................
1.2.Style negocjacji ..........................................................................................................
1.3.Sposób prowadzenia negocjacji ..................................................................................
1.4.Cechy negocjatora .......................................................................................................
1.5.Etapy negocjacji ...........................................................................................................
1.5.1.Przygotowanie .Ustalenie reguł postępowania ..............................................
1.5.2. Sterowanie przebiegiem negocjacji ..............................................................
1.5.3.Zakończenie negocjacji, perspektywy na przyszłość ....................................
1.6.Warunki udanych negocjacji ......................................................................................
1.7.Manipulacje i chwyty w negocjowaniu ........................................................................
1.8.Trudny partner .............................................................................................................
1.9.Zasady poprawnego komunikowania się w trakcie negocjacji ....................................
2.PRZEOBRAŻENIA W SŁUŻBIE ZDROWIA........................................................
2.1.Historia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych ..............................................
2.1.1.Polskie Kasy Chorych okresu międzywojennego ..................................
2.1.2.Projekty reform systemu ochrony zdrowia w latach 90-tych...............
2.1.3.Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia .................................................
2.2.Podstawy tworzenia rynku świadczeń zdrowotnych ...............................
2.3.Elementy rynku świadczeń zdrowotnych.............................................................
2.4.Zasady funkcjonowania rynku świadczeń zdrowotnych ......................................
2.4.1.Instytucje i finansowanie ......................................................................
2.4.2.Publiczny sektor ochrony zdrowia w warunkach gospodarki rynkowej......
3.SPECYFIKA NEGOCJACJI W SŁUŻBIE ZDROWIA........................................
3.1. Kontraktowanie usług medycznych .........................................................................
3.1.1.System finansowania świadczeń zdrowotnych...........................................
3.2.Mechanizmy płatności za usługi zdrowotne ..............................................................
3.2.1.Zalety i wady mechanizmu opłat .........................................................
3.3.Procedura przetargowa-konkurs ofert...................................................................
3
3.3.1. System procedur zabiegowych ...............................................................
3.3.2.Ocena efektywności nowego systemu finansowania ..............................
3.4. Skutki ekonomiczne dla świadczeniodawców......................................................
3.5.Kontraktowanie usług medycznych na 2003r. .......................................................
Zakończenie....................................................................................................................
Bibliografia.....................................................................................................................
Spis tablic........................................................................................................................
Spis rysunków.................................................................................................................
Załączniki.......................................................................................................................
4
Wstęp
Sztuka prowadzenia negocjacji, zawierania korzystnych umów ,a następnie ich
wykonywania i egzekwowania wymaga zespolenia umiejętności z zakresu psychologii
rynku ,organizacji i zarządzania ,marketingu, ekonomii i prawa. Wykorzystywane w
różnych etapach procesu umownego w/w umiejętności może optymalizować obrót
rynkowy, sprzyjać realizacji celów podmiotów gospodarczych oraz ogólnemu
rozwojowi gospodarczemu kraju.
Aby negocjacje przyniosły porozumienie obu stron i spowodowały stworzenie
„nowej jakości” w rozwiązywaniu problemu, dobrze jest przestrzegać pewnych
sztywnych reguł postępowania, które między innymi przedstawiono w pracy.
Celem pracy jest określenie
znaczenia negocjacji w służbie zdrowia oraz
wykazanie kierunków działania na przyszłość. Całość problematyki negocjacji w
działalności służby zdrowia zawarto w trzech rozdziałach.
Rozdział pierwszy przedstawia charakterystykę negocjacji ( pojęcie ,style oraz
sposoby negocjacji).W rozdziale tym również przybliżono cechy negocjatora, etapy
negocjacji ,warunki udanych negocjacji, manipulacje i chwyty w negocjacjach oraz
zasady poprawnego komunikowania się w trakcie negocjacji.
W rozdziale drugim przedstawiono historyczne przeobrażenia w służbie
zdrowia w warunkach gospodarki rynkowej .
Zagadnienia trzeciego rozdziału dotyczą specyfiki negocjacji w opiece
zdrowotnej. W rozdziale trzecim przedstawiono kontraktowanie usług medycznych,
ocenę
efektywności
nowego
systemu
oraz
skutki
ekonomiczne
dla
świadczeniodawców. Podsumowaniem pracy są wnioski, które stanowią jej
zakończenie .
Podczas pisania pracy korzystałam z dostępnej literatury ekonomicznej i
fachowej ,publikacji prasowej , internetu oraz materiałów źródłowych uzyskanych w
Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki
Świnoujściu.
5
Zdrowotnej-Szpitalu
Miejski w
1. CHARAKTERYSTYKA NEGOCJACJI
1.1.Pojęcie i przyczyny negocjacji
Negocjacje są dialogiem osób lub grup osób w celu uzgodnienia wspólnych
zadań, podziału zadań, oraz w celu rozwiązywania konfliktów.
Negocjacje polegają na komunikowaniu się zakończonym satysfakcjonującym
dla jej uczestników porozumieniem. Efektem udanych (satysfakcjonujących)
negocjacji jest uzyskanie przez każdego z uczestników maksimum tego co jest możliwe
do uzyskania, przy aprobacie pozostałych osób. Nikt nie czuje się totalnym zwycięzcą,
ani przegranym. Natomiast suma uzyskanych korzyści jest znacznie większa, niż
gdyby uczestnicy negocjacji nie podjęli dialogu i współpracy.
Negocjacje to rozmowa mająca na celu uzgodnienie stanowiska
w jakiejś
sprawie. Mówimy o niej wówczas, gdy interesy obu stron są częściowo zbieżne, a
częściowo różne i gdy chcą one zawrzeć porozumienie, aby zlikwidować istniejące
rozbieżności.
Negocjacja jako forma komunikacji perswazyjnej może doprowadzić do
poprawy, utrzymania
istniejącego
stany lub pogorszenia sytuacji. Praktycznie
negocjowanie to droga do zawarcia transakcji. Strony dopasowują się do istniejących
warunków, szacują siły własne i partnera oraz oceniają stopień wzajemnego zaufania.
Robert A. Rządca, Paweł Wujec uważają ,że „negocjacje to jedna z niewielu
umiejętności ,których trzeba się nauczyć ,gdyż są niezbędne w życiu, bo pozwalają
nam osiągnąć to ,co chcemy i prowadzimy je codziennie”1.
Roger Fischer i Wiliam Ury traktują negocjacje jako „dwustronny proces
komunikowania się, którego celem jest osiągnięcie porozumienia, gdy niektóre
przynajmniej interesy zaangażowanych stron są konfliktowe”2.
W tej definicji należy zwrócić uwagę na 3 elementy: 3

W każdych negocjacjach uczestniczące w nich strony mają interesy zarówno
wspólne, jak i sprzeczne, gdyż „bez wspólnych interesów nie ma po co
negocjować, a bez sprzecznych nie ma o czym”
1
2
3
R.A.Rządca, P.Wujec, Negocjacje, PWE ,Warszawa1998.s.9
R. Fischer ,W.Ury , Dochodząc do Tak . Negocjowanie bez poddawania się .PWE ,Warszawa1990,s. 21
R.Błaut, Skuteczne negocjacje, Warszawa 2000,s.34
6

Negocjacje bywają nazywane sztuką prowadzenia rozmów i polemik miedzy
stronami .
Halina Brdulak, Jacek Brdulak twierdza, że przez pojęcie negocjacji
należy rozumieć proces komunikacyjno – decyzyjny, w którym strony
dobrowolnie starają się rozwiązać konflikt, tak aby uzyskany rezultat był
możliwy dla nich do przyjęcia.4

Negocjacje to proces wielowymiarowy ,proces interakcji, którego celem jest
osiągnięcie pożądanego działania, wyników i decyzji. Negocjujemy, aby coś
od kogoś uzyskać, w zamian za to druga strona tez chce uzyskać
cos
wartościowego. W służbie zdrowia negocjacje rzadko mają charakter
bezpośredniej wymiany: ktoś otrzymuje usługę, ktoś inny za nią płaci, ktoś
inny ustala przepisy wykonywania tej usługi, wreszcie wykonuje ja cała sieć
różnorodnych podmiotów (np. badania specjalistyczne).
W interesie całego zakładu opieki zdrowotnej leży zrównoważenie
funkcjonowania wszystkich jednostek. Gdy w instytucji jednostki są od siebie
uzależnione, nasze zwycięstwo spowoduje stratę w innej jednostce. Gdy źle działa
apteka odbija się to na innych oddziałach.
Negocjacje uważa się za trudniejsze niż np. prowadzenia wywiadu, badanie
świadka i rozmowa z kandydatem do pracy, a łatwiejsze niż zwalnianie z pracy, czy
przesłuchiwanie podejrzanego .
Stopień trudności
Prowadzenie wywiadu

Badanie świadka

Rozmowa z kandydatem do pracy

Negocjacje

Zwalnianie z pracy

Przesłuchiwanie podejrzanego

Rys.1.1. Stopień trudności prowadzenia rozmowy w zależności od jej celu
Żródło: Z. Nęcki, Negocjacje w biznesie ,Kraków WPSB 1991,s.21
4
H.Brdulak,J.Brdulak ,Negocjacje handlowe ,PWE ,Warszawa 2000,s.13
7

Negocjacje związane są przede wszystkim z konfliktem interesów
znajdujących swój wyraz w zajmowanych przez strony stanowiskach.
Konieczność negocjacji pojawia się wtedy kiedy zaistnieje konflikt. Konflikty
między ludźmi są naturalnym zjawiskiem, rzadko traktuje się je jako coś wyjątkowego,
perspektywa rozumienia konfliktu jako zła i czegoś czego powinno się unikać jest
wysoce nieefektywna. W wielu miejscach i środowiskach panuje jeszcze pogląd, że
konflikty są ze swojej natury siłą destrukcyjną. Tymczasem spory staja się
niebezpieczne tylko tam, gdzie nie są znane twórcze sposoby ich rozwiązywania.
Ważna rzeczą jest zrozumienie istotnego związku pomiędzy konfliktem, a negocjacją.
Pojęcie konfliktu powołuje do życia grupy negocjacyjne. Negocjacje zaczynają się od
zaistniałego konfliktu, który zmniejsza się w miarę postępu negocjacji.
1.2. Style negocjacji
Siła i wzajemna postawa partnerów zadecydują o stylu negocjacji. Ze względu
na wzajemne zaufanie i postawy można mówić o walce lub współpracy stron
negocjacji. Siła negocjacyjna każdego z partnerów wyraża się w szerokim przedziale
możliwości – od dominacji do uległości. W konkretnych warunkach styl negocjacji
oscyluje między czterema “czystymi” strategiami: dominacją i uległością, współpracą i
walką, a w szczególności pomiędzy następującymi parami biegunów:5

ustępliwość – upór aktywność – pasywność

plastyczność – sztywność konkretność – ogólnikowość

uległość – dominacja współpraca – rywalizacja

grzeczność – arogancja życzliwość – wrogość

zgodność – napastliwość
W literaturze przedmiotu wyróżnia się trzy główne style negocjacji: 6
 styl twardy;
 styl miękki;
 styl oparty na zasadach.
5
6
R.Błaut, Skuteczne negocjacje, Warszawa 2000,s.5
J.Perenc, Negocjacje partnerskie, Uniwersytet Szczeciński, Szczecin 2001,s.21
8
Styl twardy
Styl twardy jest stylem rywalizacyjnym, najmniej konstruktywnym i wyraża
się w strategiach: “wygrany – przegrany” lub “przegrany – przegrany”. Żąda się tu
jednostronnych ustępstw i wywiera presję. Druga strona traktowana jest jako konkurent
lub wróg. Styl ten zakłada zwycięstwo za wszelką cenę. Szuka się tu rozwiązania
korzystnego tylko dla siebie.
Strona prezentująca ten styl zajmuje twarde stanowisko wobec problemu i ludzi.
Negocjacje typu “wygrany – przegrany” są podejmowane wówczas, gdy:

strony są wrogo do siebie nastawione,

motywy rywalizacyjne są silnie pobudzone,

chce się wykorzystać czynnik czasu.
Wtedy to jedna ze stron narzuca twarde warunki i wymagania, nie oferując
ustępstw. Przy długotrwałych kontaktach i interesach styl twardy nie jest przydatny.
W twardym stylu prowadzenia rozmów wyczerpuje się przeciwnika.
Charakterystyczne cechy to: wywieranie presji, upieranie się przy swoim, stosowanie
gróźb, żądań i szantażu oraz wprowadzanie partnera w błąd. Główny cel to
zwycięstwo, a partner to przeciwnik. Model twardy zakłada zaspokojenie maksimum
własnych interesów kosztem strony przeciwnej. Styl ten jest opłacalny jedynie wtedy,
gdy kontakt ze stronami jest jednorazowy. Prawie zawsze jedna ze stron płaci wysokie
koszty, a destrukcyjne konsekwencje utrudniają współpracę.
Styl miękki
Model miękki skłania do ustępowania drugiej stronie, przy rezygnowaniu z
własnych potrzeb, głównie w celu zachowanie dobrych stosunków z partnerem. Nie
chcąc stracić jego sympatii, ulega się i rezygnuje z realizacji własnych interesów.
Powodem może być także obawa przed reakcją partnera lub nieumiejętność
odmawiania. Jest to model dostosowania, gdyż negocjator stara się unikać konfliktu i
łatwo ustępuje, by osiągnąć porozumienie. Bywa też tak, że strona jest z reguły
przyjacielska i nie przywykła do konfliktu, chce jak najszybciej zakończyć sporną
kwestię.
Cechami stylu miękkiego są:

szukanie rozwiązania, które zaakceptuje partner,

aprobata strat w imię porozumienia,

ukazuje się dolną granicę tego, co można zaakceptować,
9


łatwo zmienia się stanowiska,
składa się często nowe oferty, pragnie uzyskać zaufanie
Miękki negocjator często kończy spór z poczuciem, że został wykorzystany i jest
mu przykro.
Styl oparty na zasadach
Styl oparty na zasadach bierze pod uwagę zarówno interesy i wartości stron, jak
i stosunki międzyludzkie. Dzięki powadze i uczciwości negocjatorów osiągnięcie
ugody przynosi korzyści każdej ze stron. Styl ten wyraża się w strategii “wygrany –
wygrany”, gdzie rozwiązanie uzyskuje się w sposób efektywny, równocześnie
polubowny. Polega na podejmowaniu decyzji w poszczególnych kwestiach i opieraniu
się na meritum, a nie na przetargu wokół tego, co każda ze stron mówi, że zrobi lub nie
zrobi. Styl ten sugeruje, że przy konfliktowych interesach należy domagać się, aby
rozstrzygnięcie oparte było na kryteriach niezależnych od woli stron. Wskazuje jak
uzyskać to, co się należy i jednocześnie zostać porządnym człowiekiem. Pozwala być
uczciwym, chroniąc przed tymi, którzy chcieliby nadużyć tej uczciwości. Nie polega
na żadnych chwytach i jest jednocześnie twardy i miękki, gdyż twardy w stosunku do
problemu, a miękki w stosunku do ludzi.
Negocjacje oparte na zasadach mogą być stosowane niezależnie od tego, czy
negocjowana jest jedna, czy kilka kwestii, czy w negocjacjach bierze udział jedna, czy
więcej stron, czy sposób prowadzenia rozmów jest sformalizowany (spory zbiorowe),
czy ustalany na poczekaniu (negocjacje z porywaczami), a także niezależnie od tego,
jakie druga strona ma doświadczenie, czy jej przedstawiciel jest twardym albo
przyjacielsko nastawionym negocjatorem. Styl ten sugeruje, że zawsze, gdy jest to
możliwe, należy szukać wspólnych korzyści. Pozwala efektywnie i polubownie
osiągnąć dobry wynik. Może go stosować każdy. W przeciwieństwie do innych
strategii, jeśli druga strona pozna tę strategię, to jej stosowanie nie staje się przez to
trudniejsze. Wręcz odwrotnie, staje się łatwiejsze.
Styl negocjowania to gra. Każda gra wymaga reguł. Styl ten zakłada potrzebę
ustalenia reguł gry, czyli reguł procesu negocjowania kwestii merytorycznych.
Styl ten można sprowadzić do czterech zasad, z których każda dotyczy jednego
z podstawowych elementów negocjacji: ludzi, interesów, możliwości rozwiązań i
kryteriów oraz zawiera radę, jak postępować.

ludzie : Oddziel ludzi od problemu.

interesy: Skoncentruj się na interesach, a nie na stanowiskach.
10

możliwości rozwiązań: Opracuj wiele różnych możliwości, za nim podejmiesz
decyzję.

kryteria: Domagaj się, aby wynik rozmów oparty był na obiektywnych
kryteriach.
Porównanie negocjacji opartych na zasadach z negocjacjami pozycyjnymi
przedstawia tabela.
Tabela 1.1
Rodzaje negocjacji
Problem
Rozwiązanie
Negocjacje pozycyjne . W którą grę powinieneś grać
Zmień grę – negocjacje wokół meritum
Miękka
Twarda
Oparta na zasadach
Uczestnicy są przyjaciółmi.
Uczestnicy są przeciwnikami.
Uczestnicy rozwiązują problem.
Celem jest porozumienie.
Celem jest mądry wynik osiągnięty efektywnie
Celem jest zwycięstwo.
i polubownie.
Ustępuj, aby pielęgnować wzajemne
Żądaj ustępstw jako warunku
stosunki.
stosunków wzajemnych.
Bądź miękki w stosunku do ludzi
Bądź twardy w stosunku do ludzi
Bądź miękki w stosunku do ludzi, twardy wobec
i problemu.
i problemu.
problemu.
Ufaj innym.
Nie ufaj innym.
Działaj niezależnie od zaufania.
Łatwo zmieniaj stanowisko.
Okop się na swoim stanowisku.
Odkryj dolną granicę porozumienia (min.
Wprowadzaj w błąd co do dolnej
tego, co możesz zaakceptować).
granicy porozumienia.
Akceptuj jednostronne straty w imię
osiągnięcia porozumienia.
Żądaj
jako
jednostronnych
warunku
Oddziel ludzi od problemu
Skoncentruj się na intere- sach, a nie
stanowiskach.
Unikaj posiadania dolnej granicy porozumienia.
korzyści
zawarcia
Opracuj możliwości korzystne dla obu stron
porozumienia.
Poszukaj jednego rozwiązania – takiego,
Poszukaj jednego rozwiązania –
Opracuj wiele możliwości, z których wybierzesz
które oni zaakceptują.
takiego, które ty zaakceptujesz.
później.
Upieraj
Upieraj się przy stosowaniu obiektywnych
Upieraj się przy porozumieniu.
się
przy
swoim
kryteriów.
stanowisku.
Staraj się unikać walki woli.
Staraj się wygrać walkę woli.
Poddawaj się presji
Wywieraj presję
Staraj
się
osiągnąć
rezultat
oparty
obiektywnych kryteriach.
Uzasadniaj i bądź otwarty na uzasadnienia.
Poddawaj się regułom, nie presji.
Żródło: R.Fischer,W.Ury, Dochodząc do TAK.Negocjowanie bez poddawania się, PWE,Warszawa
1991,s.43-44
11
na
Do najczęściej spotykanych stylów rozwiązywania konfliktów należą:

rywalizacja,

ustąpienie,

unikanie,

kompromis,

współpraca.
Rywalizacja jest dążeniem do zrealizowania własnych interesów kosztem
niezaspokojenia potrzeb drugiej strony - o wygranej decyduje siła. Osoby, przyjmujące
postawę rywalizującą, ujawniają dążenie do władzy, dogmatyzm, machiawelizm,
podejrzliwość, poczucie niższości, stawiają wygórowane żądania, wymuszają
jednostronne ustępstwa, zawzięcie trwają na swoich stanowiskach, ukrywają
prawdziwe cele, intencje, budują napięcie. Negocjacje rozumieją jako grę o sumie
zerowej - twardy styl negocjowania.7
Ustąpienie to przeciwieństwo rywalizacji. Osoby ustępujące rezygnują z
własnych potrzeb po to, aby zrealizować interesy drugiej strony i utrzymać z nimi
dobre stosunki. Czynią ustępstwa w imię utrzymania przyjaznej atmosfery i zawarcia
umowy, łatwo zmieniają stanowiska, odkrywają dolną granicę porozumienia, akceptują
jednostronnie straty, poddają się presji - miękki styl negocjowania.8
Unikanie to wycofanie się, izolacja, ucieczka. Styl ten opiera się na założeniu,
że koszty ewentualnego udziału w procesie rozwiązywania konfliktu byłyby większe
od korzyści jakie dawałoby porozumienie. Podłożem, na którym kształtuje się taka
postawa, jest chęć ukarania lub skrzywdzenia strony przeciwnej. Osoby takie
świadomie rezygnują z własnych interesów i działają na szkodę drugiej strony.
Czasami spory te mają charakter ambicjonalny - w negocjacjach możemy mieć do
czynienia z unikaniem, gdy przykładowo: pracownicy stawiają nierealistyczne żądania
płacowe, co w rezultacie prowadzi do bankructwa firmy i wszyscy ponoszą straty. 9
Kompromis opiera się na założeniu, że każda ze stron częściowo korzysta i
traci w realizacji swoich interesów. Style polegające na ustąpieniu, unikaniu,
kompromisie i rywalizacji zakładają, że negocjacje są grą o sumie zerowej - wygrana
P.J.Dąbrowski, Praktyczna teoria negocjacji, Warszawa SORBORG Sp.zo.o.1990,s.15
R.Fisher,W.Ury, Dochodząc do TAK. Negocjowanie bez poddawania się, Warszawa PWE,1990,s.31
9
B.Tapie, Wygrać, TENTEN ,Warszawa 1991,s.92
7
8
12
jednej strony wiąże się z taką samą przegraną drugiej. Jest to najpoważniejszy i
najczęściej popełniany błąd w negocjacjach. 10
Współpraca, czyli negocjacje oparte na zasadach lub wokół meritum, stwarzają
szansę zwycięstwa obu układających się stron - gra o sumie niezerowej.11
Negocjacje oparte o interesy polegają na zabezpieczeniu jak największej
liczby interesów i potrzeb obu stron równocześnie. Celem jest dążenie do
wypracowania wspólnych rozwiązań w sposób efektywny i polubowny.
Negocjacje pozycyjne opierają się na założeniu, że wygrana jednej strony z
konieczności oznacza przegraną drugiej. Powoduje to przyjęcie sztywnych pozycji i
wymusza wzajemne ustępstwa. Negocjacje pozycyjne przybierają styl miękki lub styl
twardy.
1.3. Sposób prowadzenia negocjacji12
Rozpoczynając negocjacje, należy odpowiedzieć na pytania:

dlaczego rozpoczynamy negocjacje i czego one w gruncie rzeczy
dotyczą?

jakie są nasze cele do osiągnięcia i jaka jest ich hierarchia?

kto jest naszym przeciwnikiem i jaki przyjmie styl prowadzenia
rozmowy?

jak my będziemy negocjować w sposób „twardy”, czy „miękki”?

kiedy jest najgorszy, a kiedy najlepszy moment do rozpoczęcia
negocjacji?

czy do rozmowy chcemy zaprosić pośredników, czy zamierzamy
utworzyć zespół, czy też prowadzić rozmowy sami?

gdzie będziemy prowadzić rozmowy i jak długo?
Rozeznanie sytuacji
Negocjacje należy podejmować gdy:

obie strony są gotowe do zawarcia umowy.

istnieje zarówno zgodność, jak i konflikt miedzy stronami .

dysponuje się wystarczającymi kompetencjami decyzyjnymi .

jest się przygotowanym do prowadzenia negocjacji
R.Fisher,W.Ury, Dochodząc do TAK. Negocjowanie bez poddawania się, Warszawa PWE1990,s.82
Z.Nęcki ,Negocjacje w biznesie ,Wydawnictwo Profesjonalnej Szkoły Biznesu ,Kraków 1991,s.32
12
E.Szapiro,T.Szapiro, Negocjowanie,PWN,Warszawa 1999,s.95-96
10
11
13
Nie należy podejmować negocjacji, jeżeli :13

negocjatora szanse są znikome,

opanowało negocjatora nadmierne podniecenie emocjonalne,

istnieją inne możliwości realizacji zadań,

negocjator nie może wiele zyskać.
Podejmując negocjacje należy pamiętać, że :14

negocjacje nie są walką ,są sposobem na osiągnięcie porozumienia.
Chodzi nie tylko o teraźniejszość ,ale i o przyszłość wzajemnych relacji
między stronami oraz o to jakie będą późniejsze skutki dzisiejszych decyzji
negocjacje zakładają konieczność wzajemnego zaufania

negocjacje to również poszukiwanie wspólnych płaszczyzn (celów, interesów,
wartości).
Negocjacje są nieuniknionym składnikiem życia. Negocjując trzeba mieć wizje
przyszłości, myśleć perspektywicznie. Jeśli dzisiaj nadużyjemy zaufanie
swojego
partnera, to jutro nie będzie chciał negocjować. Kształt negocjacji zależy od siły stron.
W negocjacjach typu „dawanie - branie” im więcej władzy ma strona, tym mniej może
dać, im mniejsza ma władze, tym bardziej musi ustąpić. Znaczną energię ludzie
poświęcają na postawieniu
na swoim. Ważnym elementem w negocjacjach jest
uczenie się – o drugiej stronie ale o nas samych także. Negocjacje powinny być oparte
na celach, a nie na sile.
Przebieg negocjacji uzależniony jest od podmiotu i przedmiotu negocjacji,
warunków ich przebiegu i czynników sytuacyjnych. Przedmiotem negocjacji są
przynajmniej dwaj partnerzy, którzy różnią się między sobą
osobowością,
indywidualnością itp.
Procesem negocjacji sterują nasze głębokie emocje, w sposób ukryty grają
nasze obawy, słabości, marzenia i dążenia.
Lubimy być aktywnie zaangażowani w proces negocjacji, mamy wtedy
poczucie, że pozytywny efekt zależy od naszego wkładu w proces dochodzenia do
porozumienia. W sposób prawie automatyczny sprzeciwiamy się sytuacji
13
14
Ibidem.s.104-106
Z.Znamirowski ,Skuteczny negocjator,www.biz.reporter.pl /2000/05 z dnia 18.11.2002r
14
podejmowania decyzji bez naszego udziału, ”ponad naszymi głowami”, oczywiście w
ważnych dla nas sprawach.
Aby proces negocjacji był prowadzony poprawnie, trzeba przestrzegać kilku zasad:15

negocjacje należy rozpocząć od spraw, gdzie stanowiska są jednakowe lub
zbliżone,

do negocjacji należy się starannie przygotować, nie lekceważyć partnera,

czasami drobnymi ustępstwami możemy więcej zdziałać, a stosunkowo niewiele
stracić,

należy umieć milczeć z pełnym zainteresowaniem,

należy poznać interesy partnera,

zawsze należy być przygotowanym na różne warianty negocjacji,

nie należy podpisywać umów, kontraktów, gdy są puste miejsca,

negocjując musimy pokazać się z jak najlepszej strony.
1.4. Cechy negocjatora
Można zaryzykować stwierdzenie, że negocjatorem należy się urodzić.
Wybrane style negocjowania, o których można przeczytać, czy nauczyć się ich trudno
jest wprowadzić w życie, gdy nie są zgodne z konstrukcja psychiczną danego
negocjatora.Odpowiedni rodzaj osobowości, odpowiada odpowiedniemu stylowi
negocjacji, np. styl twardy
charakterystyczny będzie dla osoby o temperamencie
choleryka, czy sangwinika, a styl miękki dla osoby o charakterze flegmatyka, czy
melancholika. Przy czym nie wykluczone jest, że nie można wyuczyć się innego stylu,
czy sposobu postępowania .W postępowaniu negocjatora nie jest najważniejszy styl
negocjacji, ale jego sprawność jako negocjatora.
Idealnego negocjatora cechuje :16


elastyczność zachowań;
samokontrola emocjonalna – czyli umiejętność trzymania na wodzy emocji i
precyzyjnego myślenia w stresie,


profesjonalizm, czyli wysokie kompetencje merytoryczne,
inteligencja
praktyczna
wraz
z
umiejętnością
planowania
pomysłowość, kreatywność, inicjatywność,
15
16
M.H.Bazerman,M.A.Neale ,Negocjując racjonalnie,PTP,Olsztyn 1997,s.76
G.I.Nierenberg, Sztuka negocjacji ,Studio EMKA,Warszawa1997,s.102
15
zadań,
czyli


radzenie sobie w każdej sytuacji,
silna
osobowość,
czyli
ambicje,
charyzma,
umiejętność
sugestywnego
przekonywania, duże umiejętności werbalne – klarowne, rzeczowe
i zwięzłe
przedstawienie swoich myśli i ocen,

odpowiedzialność za słowa i podjęte decyzje, czyli tzw. paradoks siły,

ma prawo do błędu - należy jednak zawsze go przemyśleć, przeanalizować i
wyciągnąć wnioski.
Pożądanymi cechami skutecznego negocjatora są :17

poczucie humoru;

swoboda w sposobie bycia;

znajomość języków obcych;

znajomość podstawowych zasad protokołu dyplomatycznego.
W. Blake’a twierdzi, że „Błędy uczonych są cenniejsze niż doskonałość głupców”,
a A. Einstein twierdził, że „Wyobraźnia jest ważniejsza od wiedzy”.
J. Thorem uważa, iż istnieją trzy najważniejsze cechy negocjatora :18

SIŁA

ASPIRACJE

ZDOLNOŚCI
SIŁA-czyli umiejętność takiego oddziałowywania na drugą stronę, aby osiągnąć
pełna optymalizacje interesów:

umiejętność przekonywania, perswazji,

wartość przedstawianej oferty.
Siła zależy od :
17
18

wielkości korporacji

sytuacji rynkowej(wielkości konkurencji).

wielkości negocjowanego kontraktu.

subiektywnego wrażenia.

autoprezentacji.

umiejętności powoływania się.
M.Szuman,Naucz się wygrywać, Businessman nr 3/1997 s.68
VI Ogólnopolska Konferencja –Jakość w opiece zdrowotnej ,Kraków kwiecień 2001,s.30-31
16

reputacji.

bezpośrednich posunięć negocjacyjnych.
ASPIRACJE - czyli pragnienie realizacji ambitnych planów, zadań jeśli masz
dużo do zaoferowania, możesz dużo zadać. Wysokie aspiracje pozwalają osiągnąć
najkorzystniejsze kontrakty, nawet największe aspiracje własne nie
powinny
prowadzić do lekceważenia drugiej strony, jej interesów i honoru.
ZDOLNOŚCI - czyli zalety dobrego negocjatora wg P. Honeya to:

koncentracja na interesach ,a nie na poszczególnych ofertach,

wnikliwe badanie propozycji,

atakowanie problemu, a nie osoby,

trzymanie się faktów i unikanie przesady,

konstruktywne wyrażanie niezgody,

otwarte mówienie o ideach i uczuciach,

zadawanie pytań,

podsumowanie.
Kategorie negocjatorów wg układu: siła –zdolności –aspiracje
Rys.1.2. Optymalny układ negocjacyjny miedzy wymiarami siły, aspiracji i zdolności.
Źródło : Http://biz .reporter.pl z dnia 28.12.2002
AMBITNY AMATOR-wysokie aspiracje ,duża siła ,niskie zdolności
SŁABY ZAWODOWIEC –wysokie aspiracje ,duże zdolności ,mała siła
17
LĘKLIWY SIŁACZ- duża siła ,duże zdolności ,niskie aspiracje
P.F.Druker uważa ,iż charakterystyczne dla dobrego negocjatora są:19

czas i metoda

zakres rozwiązań

koncentracja na wspólnocie interesów

formułowanie celów

elastyczność planowania

samoocena działalności
1.4.1.Rodzaje negocjatorów
Skuteczny negocjator to człowiek, który zaakceptował siebie takim, jakim jest.
Rozeznanie własnego charakteru, pomoże w rozpoznaniu charakteru partnera i
zmodyfikowanie swojego stylu do sytuacji .W zależności od sytuacji przyjmuje się
odpowiedni dynamizm negocjatora:

negocjator rywalizujący - preferuje współzawodnictwo, jest stanowczy, stanowczo
dąży do osiągnięcia swoich celów. Posługuje się
rzeczowym i logicznym
uzasadnieniem swojej oferty.

negocjator
kooperujący
–
ceni
współdziałanie,
dąży
do
wspólnego
przedyskutowania problemu i różnic między stronami.

negocjator idący na kompromis – dąży do wynegocjowania rozwiązania
pośredniego, zadawalającego możliwie obie strony, potrafi ustępować w zamian za
ustępstwa innych.

negocjator unikający - stara się unikać spornych i nieprzyjemnych sytuacji. Nie lubi
zajmować zdecydowanego, kontrowersyjnego stanowiska.

negocjator dostosowujący się - negocjuje starając się nie urazić drugiej strony i
zapewnić dobra atmosferę.
19
E.Szapiro,T.Szapiro,Negocjowanie,PWN ,Warszawa 1999,s.125-128
18
Sposób zachowania się negocjatorów przedstawia rysunek
Rys 1.4.1.Dynamizm charakteru.
Źródło: ,, Negocjacje handlowe” H.Brdulak i J. Brdulak, PWE, Warszawa 2000,s.57
1.5. Etapy negocjacji
Możemy w procesie negocjacji wymienić 3 etapy: 20

rozpoczęcie negocjacji,

sterowanie przebiegiem negocjacji,

zakończenie negocjacji – perspektywy na przyszłość.
Aby negocjacje
przyniosły porozumienie obu stronom i spowodowały
stworzenie „nowej jakości” w rozwiązywaniu problemu, dobrze jest przestrzegać
pewnych sztywnych reguł postępowania .
1.5.1. Przygotowanie . Ustalenie reguł postępowania
„Niepowodzenie w planowaniu - to planowanie niepowodzenia”

Należy ustalić co jest dla nas najważniejsze, co chcemy osiągnąć, uszeregować
cele wg ich znaczenia, od najważniejszych do mniej ważnych,

ogół powinno się podzielić swoje priorytety na trzy grupy:21
1. idealne,
2. stanowiące realistyczny cel,
3. stanowiące minimum, które należy osiągnąć podczas negocjacji, aby nie
zostały uznane za porażkę.
20
21
M.Stelmaszczyk ,Negocjacje transakcyjne w handlu międzynarodowym, CDKHZ, Warszawa 1999,s.89
S.Długosz ,Poradnik negocjatora ,IOPM, Warszawa 1991,s.56
19
Przygotowanie do negocjacji obejmuje skrzętne zgromadzenie zarówno
materiałów merytorycznych – dodatkowych danych ekonomicznych, statystycznych,
jak i tych, które dotyczą znajomości drugiej strony – kim są nasi partnerzy, czego
oczekują, jakie są ich mocne i słabe strony.
Dobór reprezentantów:22

liczba negocjatorów w zespole.

zdolności negocjacyjne i przedmioty osobowości.

znajomość specjalistycznych zagadnień związanych z przedmiotem.

zdolność współdziałania z zespołem.

przewidywane role pełnione w trakcie negocjacji.
Należy rozważyć rodzaj przeprowadzanych negocjacji, czyli odpowiedzieć na
pytanie.
NEGOCJACJE INDYWIDUALNE, CZY ZBIOROWE?
Zalety negocjacji indywidualnych:
 strona przeciwna nie może zadawać pytań słabszym członkom zespołu,
 nie ma nieporozumień i różnic zadań osłabiających pozycje,
 cała odpowiedzialność spoczywa na jednej osobie,
 możliwość podejmowania natychmiastowych decyzji,
Zalety negocjacji zespołowych:
 w negocjacjach biura udział biorą ludzie z różnym przygotowaniem i wiedzą,
 można wystąpić przed oponentem z szerokim sprzeciwem,
 można zwlekać z podjęciem decyzji („muszę się skonsultować z partnerem/
z zespołem”).
Bardzo ważną rzeczą jest umiejętne dopasowanie się grupy w zakresie współdziałania.
Kryteria doboru związane umiejętnością współdziałania:
22

dopasowanie - źle być zaskakiwanym przez własny zespół,

wewnętrzna równowaga - zespołu „niezgranych gwiazd” są nieefektywne
Ibidem.s.61
20
w procesie dochodzenia do TAK,

zaufanie,

uznanie ze strony przeciwnej,

role grupowe.
Ważną rzecz w trakcie negocjacji są role, które każdy z członków zespołu
negocjacyjnego ma do odegrania .
Przewidywane role:23

lider – prowadzi negocjacje, udziela głosu innym, kieruje członkami zespołu.

dusza
zespołu-wyraża
zrozumienie
dla
członków
drugiego
zespołu
,,podtrzymuje” atmosferę porozumienia.

dywersant – który osłabia pozycję przeciwnika i próbuje podkreślić jego słabe
strony

krytyk - ma na celu obserwowanie postępów negocjacji i stosowanie taktyk
przedłużenia postępów.

ekspert - kontroler, który proponuje sposoby wyjścia z trudnej sytuacji,
zapobiega niepotrzebnym dyskusją.
Nie bez znaczenia w negocjacjach są drobniejsze sprawy, jak chociażby wybór
miejsca spotkania.
Wybór miejsca spotkania :24
 komfort psychiczny,
 psychologiczna przewaga,
 strona przeciwna nie może przedwcześnie zamknąć negocjacji i wyjść
(mogłaby zrobić u siebie),
 oszczędność czasu i pieniędzy na podróż,
 pełny dostęp do danych, informacji i innych pomocy.
Zalety negocjacji prowadzonych u strony przeciwnej:

23
24
całkowita koncentracja na negocjacjach,
J.Eicher, Sztuka komunikowania się, Ravi ,Łódź 1995,s.103
P.Casse, Jak negocjować ,Zysk i S-ka, Poznań 1996,s.145
21

można powstrzymać się od udzielania pewnych informacji twierdząc, że nie można
ich zdobyć w tej chwili,

odpowiadają nam obowiązki gospodarza.
Dużą wagę przywiązuje się również do odpowiedniego zaplanowania
przestrzeni negocjacyjnej.
Techniczne wymogi miejsca rozmów:25

duże pomieszczenie,

wygodne siedzenia,

sprawna wentylacja,

środki prezentacji wizualnej,

napoje orzeźwiające.
Rozpoczęcie negocjacji
Stosujemy na tym etapie techniki psychologiczne, celem ich jest ukazanie nas w
jak najlepszym świetle, aby zyskać sympatie i zaufanie. Nasz wizerunek może ulec
krystalizacji w momencie pierwszych wypowiedzi. Występuje tutaj zastosowanie
taktyki tzw. „efektu pierwszego wrażenia”, która możemy uzupełnić taktyką
prezentacji, aby zwiększyć swoją atrakcyjność.
Aby negocjacje mogły przebiegać sprawnie należy przestrzegać pewnych reguł
w czasie obrad.
Reguły obowiązujące w czasie obrad:

tematyka rozmów,

porządek spotkania,

precyzyjne zapisywanie ustaleń,

czas trwania kolejnych rund negocjacji,
Przy ustalaniu wspólnych reguł obowiązujących w czasie obrad
ważny jest fakt, że zostają opracowane wspólnie przez obydwie strony i tym samym
rozpoczynają realną współprace.
25
Ibidem,s.161
22
Z psychologicznego punktu widzenia dobrze jest zaplanować
rozmieszczenie negocjatorów przy wspólnym stole. Jeżeli chcemy nadać spotkaniu
konfrontacyjny charakter, swojego lidera, sadzamy u szczytu stołu, gdyż stamtąd
będzie mógł najlepiej kontrolować rozmowy. Okrągły stół daje poczucie większego
rozluźnienia, równych szans dla obydwu stron. Jeśli zespoły chcą podkreślić swoją
odrębność, siadają naprzeciw siebie przy prostokątnym stole, każdy z nich w takim
miejscu, aby najlepiej odgrywały swoja rolę .
Rys.1.3. Rozmieszczenie negocjatorów.
Źródło: Zarządzanie zmianą , Materiały dla uczestników warsztatów kierowanych do
menadżerów ochrony zdrowia, Warszawa 2001,s.27-28
1.5.2. Sterowanie przebiegiem negocjacji
Etap właściwych negocjacji zaczyna się w momencie spotkania się negocjujących
partnerów. Składa się na niego szereg typowych czynności, uwarunkowań i reguł: 26

prezentacja członków zespołu i sprawdzenie posiadanych kompetencji.
Wzbudzenie u partnerów zaufania do siebie i swoich propozycji oraz
wprowadzenie atmosfery życzliwości i przyjaźni.

rozmowy
wstępne.
Zdefiniowanie
problemu
oraz
przyjęcie
zasad
i stylu negocjacji. Określenie czasu ich trwania i procedury oraz przyjęcie
kryteriów oceny wyników negocjacji.
26
Zarządzanie zmianą, Materiały z warsztatów dla menadżerów ochrony zdrowia ,Warszawa 2001,s.27
23

przedstawienie ofert, dokonanie ich oceny, wzajemne przekonywanie się.
Percepcja i interpretacja faktów przez drugiego partnera : rozumienie racji
drugiej strony, właściwy odbiór jej intencji, siła determinacji i argumentów
drugiej strony, uczciwe i otwarte omawianie różnic, uwypuklanie treści
kluczowych, respektowanie praw do własnego sposobu rozumienia problemu.

myślenie
twórcze.
Zgłaszanie
dużej
ilości
pomysłów
rozwiązań
satysfakcjonujących obu partnerów. Ocena tych propozycji oraz dokonywanie
ustępstw i proponowanie ofert.

wyrażenie zgody na zawarcie kontraktu końcowego. Podsumowanie wyników i
przedstawienie rozwiązań na piśmie.
Nie bez znaczenia w prowadzeniu negocjacji jest zastosowanie taktyk
negocjacyjnych.
W toku właściwych negocjacji ważną role spełnia argumentowanie (przekonywanie
się), do którego można użyć określonych taktyk: 27
 taktyki przechwytywania inicjatywy, które stosuje się, aby płynnie przejść do innego
tematu, gdy rozmowy dla strony są niekorzystne. Przewagę nad partnerem w
negocjacjach daje wtedy taktyka “zmiany biegów”. Również skuteczna jest taktyka
powstrzymywania się od decyzji celem zyskania na czasie, aby móc prowadzić
konsultację i taktyczne zabiegi,

taktyki eskalacyjne dzielą się na spontaniczne i strategiczne:
Taktyki spontaniczne sprowadzają się do gry emocji, racje w nich są wyciszone i
rzadko dochodzą do głosu. Wyolbrzymienie sporu to forma taktyki atakującej, w której
strona jest przekonana, że tylko siłą można coś wymusić z przeciwnika, który to jest
postrzegany jako wróg. Jest to uproszczony sposób myślenia, powodowany stresem,
wynikający z przekonania, że problem w ferworze walki ma coraz większe znaczenie.
Przekonanie partnera, że jest stroną pokrzywdzoną, a posiada wiele informacji
oskarżających, determinuje u niego chęć obrony poprzez atak – to taktyka atakowania
partnera. Zła opinia o partnerze może warunkować prowadzenie techniki ograniczania
kontaktów.
Taktyki strategiczne są celowymi i świadomymi zamierzeniami takiego działania, by
poprzez wyższe napięcie doprowadzić do zakończenia negocjacji. Są to często metody
drastyczne np. strajki głodowe, okupacyjne, gdy określona grupa ludzi pragnie
27
W.Loskot, Jak wygrywać pertraktacje, www.akademiasukcesu.com./sekrety z dnia 13.12.2002r
24
uświadomić osobom o wyższej hierarchii społecznej swoje żądania. Taktyka zmiany
warunków poprzedzających spór, to działanie które wymusza dodatkowe żądania na
osobie, z którą już wcześniej zawarło się porozumienie. np. nieoczekiwana podwyżka
kolejnej - końcowej raty sprzedanego wcześniej samochodu. Jest to typowe granie na
emocjach nabywcy, który już się do samochodu przyzwyczaił i prawdopodobnie
ulegnie żądaniom drugiej strony.
Jeżeli partner przenosi ciężar negocjowanego problemu na sprawy drugorzędne,
porusza tematy zastępcze tzn., że stosuje taktykę rozszerzania przedmiotu sporu.
Chodzi mu najczęściej o to, aby zyskać na czasie, wybić drugą stronę
z uderzenia. Próbą osłabienia pozycji przeciwnika, a jednocześnie poprawienia
własnej, jest zastosowanie taktyki poszukiwania sprzymierzeńców, celem uzyskania
poparcia osób nie włączonych w konflikt. Mogą to być autorytety, organizacje,
współkoledzy. Poparcie sprzymierzeńców sprawia, że stawia się warunki i obniża
znacznie argumentowanie strony przeciwnej.

taktyki obronne-skuteczną taktyką obronną są techniki redukujące agresję, czyli
zmniejszające eskalację reakcji partnera. Należy do nich technika przeciwnych
reakcji, która opiera się na założeniu, że partnerzy nie są w stanie wykonać dwóch
przeciwnych reakcji równocześnie. Jeżeli ktoś przeżywa frustrację, a poddany
zostanie oddziaływaniu wywołującym reakcje przeciwne, to zmniejszy się u niego
agresja.
Inną taktyką obronną jest taktyka bluffu. Strona przeciwna zaczyna działać na
naszą korzyść, szuka rozwiązań, które byłyby dobre dla obu stron. Można
powiedzieć,
że
przeciwnik
pomaga
rozwiązać
nam
nasze
problemy.
Jeśli pochlebstwami i komplementami wpływamy na partnera, aby sprzyjał naszym
żądaniom, stosujemy taktykę “podpuszczania”. Swoją niezależność i przewagę
można pokazać, stosując taktykę groźby. Używając zwrotu “jak ci się nie podoba,
to .....” wyrażamy gotowość rezygnacji z usług, pomocy, oferty drugiej strony.

Taktyki dystrybutywne i integratywne. Do taktyk dystrybutywnych zalicza się
ofensywne (na ogół atakujące) i defensywne (wykorzystywane we własnej
obronie). W ich skład wchodzą informacje wprowadzające w błąd, argumenty nie
związane ze sprawą, groźby i obrażanie. Taktyki integratywne są bardziej
“miękkie” i wywołują więcej pozytywnych reakcji u partnerów.

taktyki manipulacji psychologicznej stosuje się celem podporządkowania sobie
partnera naszym wymaganiom i celem wywierania presji.
25
Mogą to być taktyki podstępne, gdzie używa się rozmyślnych oszczerstw, fałszywych
oświadczeń, przekręcania faktów, aby wykorzystać zaufanie partnera. Mogą to być też
taktyki presji pozycyjnej, gdzie stawia się warunki poprzez eskalację żądań ( gróźb i
szantaży), radykalne żądania, czy stawianie twardych wyborów (“tak, czy nie”, “ jeśli
nie, to”), lub zamykanie się (“nigdy nie zaakceptujemy waszych warunków”).
Kolejną
taktyką
manipulacyjną
jest
taktyka
“bad
guy
–
good
guy”
(zła osoba – miła osoba), która oparta jest na klasycznym schemacie przesłuchań
policyjnych. Strona stosująca ją pozoruje rozłam we własnych szeregach i pokazuje, że
propozycja miłego partnera jest najkorzystniejszą ofertą.
Innymi są taktyki manipulowanej perswazji, które można stosować poprzez patetyczne
żądanie zrozumienia “jedynie słusznych interesów”, pozorowanie nieudolności do
zrozumienia “o co właściwie chodzi”, traktowanie sprawy jako mało ważnej.
Takie presje stosowane na dłuższą metę są mało skuteczne, gdyż partner, który
wyczuje manipulacje traci zaufanie i zamyka się w sobie. Może też złamać
porozumienie. Do taktyk manipulowanej perswazji należą techniki dowartościowujące
partnera typu „pan jako znawca rozumie”, „nie mogę z panem na żadnym polu
konkurować”. Wielu ludziom odpowiada takie dowartościowanie.
1.5.3. Zakończenie negocjacji, perspektywy na przyszłość
W trzeciej fazie przebiegu negocjacji musi dojść do sfinalizowania rozmów.
Dobrze jest jeśli w tej fazie sprawy rozstrzygane są skutecznie, a decyzje podejmowane
szybko.
Jeśli jednak zaistnieją trudności w zakończeniu negocjacji na skutek np. ich
przedłużania lub podejmowania dyskusji o nowych możliwościach rozwiązań, należy
zachować spokój i dążyć do utrzymania zawieranego kontraktu w mocy. 28
Nie należy dopuszczać do niespodziewanej eskalacji żądań lub wycofania się na mało
konstruktywne pozycje (np. w przypadku niezadowolenia strony). Pomocne na tym
etapie negocjacji będą taktyki prewencyjne w postaci procedury wprowadzania nad
celu, czyli jakiegoś motywu, który będzie skłaniał do szybkiej finalizacji sprawy.
Może to być procedura tzw. absorpcji protestu, gdzie zdecydowaną postawą będziemy
obstawać przy ustalonym rezultacie negocjacji, nie pozwalając niweczyć trudu
wcześniejszych starań. Jednocześnie bez protestów przyjmujemy wszystkie ostatnie
wątpliwości drugiej strony.
28
M.Szuman, Naucz się wygrywać , Businessman , nr 5 /1997,s. 28
26
Kolejną postacią taktyk prewencyjnych jest wystąpienie osób o silnych
zdolnościach perswazyjnych, które umiejętnie uzasadnią wagę zawieranego kontraktu.
W ostatniej fazie stosuje się także taktyki redukcji niezadowolenia poprzez
zastosowanie procedur zmniejszających to odczucie. Może to być uspokajanie innych i
dowodzenie, że przyjęte rozwiązanie jest korzystne dla obu stron, przez zachowanie
spokoju – pogodny wraz twarzy, miłe gesty, spokojny ton głosu, a także poprzez
zachęcanie drugiej strony do mówienia o swoim niezadowoleniu i wyrażanie własnego
zrozumienia.
Poszukiwanie rozwiązań. Kontrakt końcowy29

pomysły. Burza mózgów
Faza zbierania wszystkich pomysłów dotyczących nowego rozwiązania
problemu
,łącznie z najbardziej dziwnymi ,czy nierealistycznymi na pierwszy rzut oka .Nie
wolno oceniać i krytycznie komentować żadnego pomysłu.

analiza i weryfikacja
Jeden pomysł to żaden wybór, dopiero od trzech zaczyna się wybór. Należy doceniać
pozytywy i innowacyjność w każdym podejściu osobno. Trzeba patrzeć z wielu
perspektyw, być może któryś
z pomysłów będzie nową jakością dojścia do
porozumienia.

podejmowanie decyzji
Wybór rozwiązania, które w największym stopniu zaspakaja interesy obu stron.
Trzeba kontrolować wszystkie kwestie jednocześnie. Należy zgadzać się tylko na
konkretne rozwiązania, precyzyjnie zapisane i jednakowo rozumiane przez obydwie
strony.
1.6. Warunki udanych negocjacji

staranne przygotowanie się członków zespołu do rozmów i dobra współpraca
między nimi na etapie przygotowywanie i przeprowadzania negocjacji,

staranne przygotowanie negocjacji (miejsce i warunki przeprowadzenia rozmów,
dostęp do informacji, możliwość porozumiewania się itp.),

odpowiednie umiejętności, doświadczenie i wyobraźnia negocjatorów,

jasna prezentacja stanowisk i wyraźne ustosunkowanie się do propozycji strony
przeciwnej,
29
Zarządzanie zmianą, Materiały z warsztatów dla menadżerów ochrony zdrowia, Warszawa 2001,s.28
27

zgoda co do przedmiotu negocjacji,

wzajemne zaufanie i ustanowienie czytelnych i uczciwych relacji pomiędzy
stronami,

obustronna chęć pójścia na kompromis,

chęć wspólnego tworzenia nowych wartości.
W czasie kolejnych etapów negocjacji należy unikać elementarnych błędów ,które
wynikają :30
1. ze strategii postępowania:

poddanie się presji czasu - ci, którzy ujawniają, że mają
mało czasu mogą
przegrać,

brak realizmu przy określaniu stanowiska początkowego i końcowego – określ
wewnętrznie swoje „minimum” i ogłoś pozycję znacznie wyższą, tworząc
przestrzeń dla ustępstw,

ujawnienie swojego „minimum”,

brak ustalenia kolejności swoich celów – cel najmniej ważny może stać się
najważniejszym,

udzielanie bezkompromisowych odpowiedzi – zamykają drogę do porozumienia
się,

narzekanie bez proponowania innych rozwiązań,

zgadzanie się na każdy warunek osobno.
2. z klimatu komunikacji (werbalnej i niewerbalnej):

wyśmiewanie się, atakowanie, sarkazm, wtrącanie się.

nie branie pod uwagę uczuć, postaw i emocji drugiej strony.

monolog, zalewanie partnera potokiem słów, mniej mów, więcej słuchaj – zyskasz
przychylność.

zachowanie nieprzyjazne, wrogie, agresywne.

budowanie klimatu napięcia, kontrolowanie innych, ukryte strategie, chłodna
obojętność, okazywanie wyższości.
30
S.Johnson, Tak czy nie. Jak podejmować dobre decyzje, Medium, Warszawa 1995,s.127
28
1.7. Manipulacje i chwyty w negocjowaniu
Większość rad dotyczących chwytów, czy też sztuczek manipulacyjnych jest
nieprzydatna, ponieważ:31

zapominamy, która ze sztuczek była właściwa w określonej sytuacji,

stosujemy zły chwyt w określonej sytuacji,

określona sytuacja nie została ujęta w programie,
W wielu jednak sytuacjach
zastosowanie chwytów.
negocjacyjnych potrzebą chwili okazuje się
W zależności od sytuacji w której znalazł się negocjator
można zastosować różne chwyty:
1.chwyty dominujące charakteryzuje:

wysunięcie maksymalnych żądań w momencie otwarcia negocjacji .
Trzeba mocno zaoponować, twierdząc, że nic do końca nie jest pewne, niczego też
nie można wykluczyć. Można zaproponować kontr ustalenia dotyczące warunków
wstępnych,

spektakl negatywnych uczuć. Taktyka „cykliczna”.
Nie należy reagować na odegrany wybuch niezadowolenia, uczynić pauzę,
spokojnie zreasumować ostatnia kwestię. Nie należy dopuścić, aby faza negatywna
zmiękczyła opór,

powoływanie się na ograniczone kompetencje i zewnętrzne zależności.
Sprawdzamy kompetencje we wczesnej fazie negocjacji, propozycja spotkania
pomiędzy mocodawcami obydwu stron, przełożenie negocjacji,

sugestia dysponowania lepszą propozycja,

należy wykazać, że prawdopodobnie jest to niekorzystne dla autorów.
2.chwyty kształtujące charakteryzuje:

technika „zły facet-dobry facet”.
W takim przypadku gramy na ich „dobrego faceta”, ale zdając sobie sprawę, że
może to być z ich strony gra. Ewentualnie wystawiamy własnego „złego faceta” ty także musisz usatysfakcjonować swoich trudnych przełożonych,

kwestie zastępcze.
Ustalenie rzeczywistych preferencji drugiej strony,
31
Zarządzanie zmianą, Materiały z warsztatów dla menadżerów ochrony zdrowia,Warszawa 2001,s.29
29

technika „salami” - drobne ustępstwa”.
W zamian można zaproponować także plasterek salami: dzięki twoim ustępstwom
partner uzyska niewiele, większe posuniecie wymagać będzie poniesienia przez
niego większych kosztów.

„rosyjski front”
Stronie przeciwnej przedstawiono sytuacje bez wyjścia, np. „jeśli nie dostane
podwyżki, odchodzę z pracy”. właściwie zastosowany chwyt jest trudny do
odparcia. Jeśli groźba okaże się wiarygodna, trzeba wybrać – z reguły mniejsze zło.
3.chwyty zamykające charakteryzuję:

„teraz albo nigdy”.
Pytamy -dlaczego?, skoro sytuacja dotyczy np. ważnych problemów społecznych,
których nie sposób rozstrzygnąć szybko. Odpowiedz może stać się wskazówką
świadczącą o wiarygodności tego twierdzenia,

emocjonalne związanie drugiej strony z przyjętym uzgodnieniem.
Jeśli doszło do tymczasowego uzgodnienia, z którego nie jesteśmy całkowicie
zadowoleni, druga strona może dążyć do emocjonalnego związania nas tym
uzgodnieniem (podkreślenie zasług, wychwalanie kompetencji itp.) Znajomość
sztuczek manipulacyjnych pomaga zignorować je albo zastosować kontruderzenie.
1.8. Trudny partner
Żadnemu rozmówcy nie należy odpowiadać tym samym-wystarczy, że jedna
strona stwarza dodatkowe trudności, jeżeli i nasza zacznie tak postępować, trudności
będą się mnożyły. Osobie zachowującej się destrukcyjnie, agresywnie i złośliwie
należy raczej współczuć, często czyni to nieświadomie, bezintencjonalnie. Żelazna
zasada zobowiązuje do trzymania nerwów na wodzy. Negocjatorzy reprezentują różne
postawy w trakcie negocjacji.
Rodzaje partnerów w negocjacjach:32

niezadowoleni- w sposób uzasadniony i ”czepialscy”. Utrzymuj spokój, nie daj się
sprowokować, słuchaj uważnie wszystkich zarzutów, nie przerywaj, okazuj
zrozumienie dla stanu emocjonalnego rozmówcy,

partner agresywny. Agresja – symptom leku i frustracji. Mów tonem spokojnym,
pytaj o konkretne fakty, zachęć swego przeciwnika do wykrzyczenia swej złości;
32
Ibidem,s.30
30
im dłużej będzie mówił, tym stanie się spokojniejszy, zwróć uwagę na
konsekwencje przedłużenia zachowania agresywnego: jeżeli nie możesz uspokoić
partnera, zaaranżuj przerwę w rozmowach,

partner nieprzyjazny - zachowanie chłodne, nieżyczliwe – nie musza być
skierowane personalnie przeciwko tobie. Mów przyjaznym tonem, trzymaj się,
trzymaj się faktów i konkretów, nie rób uwag osobistych, nie przejmuj się
rozmówcą, nie staraj się go zmieniać, załatw sprawę jak najszybciej,

partner protekcjonalny. ”Przecież mnie znacie, nie dam wam zrobić krzywdy”
etc.
1.9. Zasady poprawnego komunikowania się w trakcie negocjacji

poznaj samego siebie - człowiek mający kłopoty ze zrozumieniem samego siebie
nie powinien oczekiwać, że zrozumieją go inni,

zwróć uwagę na drobiazgi-dotrzymuj słowa w najdrobniejszych sprawach,

uwzględnij chwiejność uwagi każdego rozmówcy-ze względu
na selektywna
uwagę powinniśmy często powtarzać swoje najważniejsze kwestie,

nie formułuj przedwczesnych ocen –najpierw wysłuchaj ,a potem formułuj
dojrzałe negocjacje,

bądź gotów przyznać się do pomyłki- gotowość do uznania swojej omylności
uelastycznia negocjacje,

zwracaj uwagę na sens ,a nie na formę wypowiedzi –mimo że sens tego
słyszymy ,zależy od kontekstu wypowiedzi, sposób wypowiadania
co
nie może
przysłonić faktu, że to treści decydują o przebiegu negocjacji.


licz się z uczuciami drugiej strony-miej szacunek dla uczuć drugiej strony.
nie lekceważ żadnego pytania-każde pytanie strony przeciwnej powinno być
przyjęte poważnie ,ułatwia rozumienie naszych kwestii.

różnica zdań
może być korzystna-ceńmy odmienność ,jest ona
przedpolem
twórczego myślenia .

przyjmij punkt widzenia
swoich oponentów-gdy grozi ostry konflikt ,spróbuj
spojrzeć na problem oczami partnera

uważaj na sposób wyrażania niezgody-odmowa, wymaga taktu, łagodności i
wrażliwości.

unikaj udzielania rad-rady są bardziej przekonywujące dla tego, kto ich udziela, niż
dla tego komu są udzielane.
31

bądź wnikliwym obserwatorem –zwracaj uwagę na sygnały niewerbalne ,mogą być
cenną informacja o postawach partnera.

mów w sposób jasny ,rzeczowy-rzeczowość oznacza poważne traktowanie
wypowiadanych treści.

okazuj partnerowi szacunek-traktuj go jako ważną osobę ,niezależnie od tego jaka
jest pozycja; taka postawa skłania do wzajemności.
32
33
2.Przeobrażenia w służbie zdrowia
2.1.Historia Powszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych
Tradycja historyczna systemu ubezpieczeń
związanych z ryzykiem utraty
zdrowia (choroby ,wypadek przy pacy) sięgają w Europie okresu średniowiecza, gdy
powstawały organizacje zrzeszające pracowników wykonujących określone zawody w
tzw. cechach rzemieślniczych ,a następnie górników zatrudnionych w kopalniach soli,
węgla kamiennego, rud żelaza i metali szlachetnych .
Organizacje cechowe gromadziły środki finansowe z dobrowolnych składek
członków ,tworząc fundusze ,z których następnie finansowano zasiłki pogrzebowe i
chorobowe.
W początkach XIX wieku w związku z dynamicznym rozwojem klasy
robotniczej
w wielu krajach zachodniej Europy
powstają kasy brackie ,których
członkami staja się głównie górnicy zatrudnieni w przemyśle wydobywczym. Kasy
wypłacały ze składek przede wszystkim zasiłki chorobowe i pogrzebowe, a także
odszkodowania za wypadki przy pracy.
W czasach reformy socjalnej Kanclerza Rzeszy Niemiec Otto Bismarcka ,
w latach 1883-1889 powstały pierwsze akty prawne wprowadzające system
ubezpieczeń społecznych : 33

Ustawa o ubezpieczeniu chorobowym robotników ( pracowników fizycznych)1883r,

Ustawa o ubezpieczeniu wypadków przy pracy (1884r),

Ustawa o ubezpieczeniu emerytalnym i inwalidzkim (1889 rok).
Te rozwiązania prawne zostały w 1911 roku przedłużone i rozwinięte w Ustawie
o ubezpieczeniach społecznych w Rzeszy Niemieckiej ,a przyjęte w niej rozwiązania
wkrótce upowszechniły się m.in. w Cesarstwie austro-węgierskim i Zjednoczonym
Królestwie ( głównie w Wielkiej Brytanii –George Lloyd ) oraz po I wojnie światowej
w II Rzeczypospolitej Polskiej.
blog o pisaniu prac magisterskich
A.Koronkiewicz ,Historia projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Materiały
informacyjne Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia ,Warszawa,2001r,s.10
33
34
2.1.1. Polskie Kasy Chorych okresu międzywojennego
Koncepcje polskiego ustawodawstwa ubezpieczeniowego powstały już w 1917 roku,
początkowo w Departamencie Pracy Radcy Stanu, następnie w Ministerstwie Opieki
Społecznej i Ochrony Pracy Rady Regencyjnej. Z racji spuścizny pozostawionej przez
zaborców ,wykorzystano z nich rozwiązania ,,modelu Bismarkowskiego”
(w Europie ten model występuje w Niemczech, Austrii , Belgii Szwajcarii) niektóre z
tych rozwiązań zostały zlikwidowane
dopiero wskutek wprowadzenia w Polsce
Ludowej ,, modelu Siemaszki”, którego głównymi cechami były :34

finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa oparta o zasadę centralnego
planowania ,

państwowa organizacja
udzielania świadczeń(państwowe zakładu służby
zdrowia ),

brak sektora prywatnego w służbie zdrowia (państwo jest właścicielem jednostek
udzielających świadczeń , przychodni, szpitali, aptek, itp. ,a personel medyczny
stanowią pracownicy zarobkowi).
W legislacji okresu międzywojennego możemy wyodrębnić 2 okresy:


lata 1920-1930 tworzenia ubezpieczeń chorobowych i kas chorych
1933- do rozpoczęcia II wojny światowej ,centralizacji systemu ubezpieczeń
społecznych i utworzenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
W pierwszym okresie dekady ubezpieczeń chorobowych polskie koncepcje
znalazły odzwierciedlenie w dwóch zasadniczych aktach prawnych:

ustawie z dnia 19 maja 1920r.o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek
choroby(Dz.U.RP z 1920r. nr 44 poz.276)

rozporządzenie z dnia 29 listopada 1930r.- o organizacji i funkcjonowaniu instytucji
ubezpieczeń społecznych (Dz.U. RP z 1930r.nr 81 poz.635).
34
Ibidem,s.42
35
Polskie Kasy Chorych miały głównie
charakter terytorialny (miejskie i
powiatowe), a ich członkami obowiązkowo byli: pracownicy najemni-robotnicy ,służba
domowa
,pracownicy
rolni
oraz
funkcjonariusze
administracji
rządowej
i
samorządowej.
2.1.2. Projekty reform systemu opieki zdrowotnej w latach 90-tych
Niewydolność budżetowego finansowania opieki zdrowotnej w Polsce
zaznaczyła się już w końcu lat 80 i związana była przede wszystkim z powolnym ,lecz
stałym spadkiem nakładów. Już podczas rozmów ,,okrągłego stołu” w ramach
tzw.podstolika do spraw zdrowia ,pojawiły się pierwsze propozycje zmiany modelu
finansowania uwzględniającego pozabudżetowe, ubezpieczeniowe formy pozyskiwania
środków. We wrześniu 1992 roku w przyjętym przez rząd Hanny Suchockiej
dokumencie programowym ,,bezpieczeństwo Socjalne Obywateli” zasygnalizowano
konieczność
przygotowania
ustawy
o
zakresie
świadczeń
zdrowotnych
gwarantowanych przez państwo .W grudniu 1992 roku pod obrady Komitetu
Społecznego
Rady Ministrów
wpłynęły dwa
projekty założeń
ubezpieczeń
zdrowotnych .W marcu 1993 roku dwukrotnie omawiano przez Komitet Społeczny
Rady Ministrów poprawione i uzupełnione wersje projektu
bez widocznych
rezultatów.35
W listopadzie na polecenie nowego ministra zdrowia
powołano Zespól ds. Przygotowania
i opieki społecznej
Założeń i Projektu Ustawy o Powszechnym
Ubezpieczeniu Zdrowotnym. W końcu 6 lutego 1997roku została przedstawiona
ostateczna wersja ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ,która została
przyjęta przez parlament i podpisana przez prezydenta Aleksandra Kwaśniewskiego .Po
kolejnych zmianach rządu ,w wyniku prac podjętych przez nowego pełnomocnika ds.
wprowadzenia
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Annę Knysok do
pierwotnego tekstu ustawy wprowadzono ponad 150 poprawek
w istotny sposób
zmieniających większość przyjętych uregulowań prawnych ,w tym także zmniejszono
wysokość procentową składki z 10% do 7,5%( nowelizacja z lipca 1998 roku).
Zgodnie z przyjętymi w nowelizacji terminami ,powszechne ubezpieczenie
zdrowotne zostało wprowadzone od 1 stycznia 1999 roku ,a instytucjami
35
Biuletyn informacyjny Kas Chorych nr 3/marzec 2000,s.39
36
ubezpieczeniowymi stały się regionalna i Branżowa dla Służb Mundurowych kasa
chorych. Do dziś dokonano już 22 nowelizacji ustawy ,a ostatnią, nazwana ,,dużą”,
weszła w życie we wrześniu 2001 roku.
Głównym celem ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym było,
zgodne z założeniami ,zastąpienie niewydolnego budżetowego systemu finansowania
ochrony zdrowia nowym, mieszanym ,modelem ubezpieczeniowo-budżetowym , w
którym powołane instytucje ubezpieczeniowe kas chorych z tworzonych funduszy
miały zapewnić wszystkim ubezpieczonym na jednakowych zasadach określonych
pakiet świadczeń rzeczowych obejmujących świadczenia zdrowotne oraz zaopatrzenie
w leki ,artykuły sanitarne i inne środki lecznicze i rehabilitacyjne w przypadku :
choroby ,urazu, ciąży ,porodu i połogu oraz wad wrodzonych.36
2.1.3.Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia
Na posiedzeniu plenarnym Sejmu 17 grudnia posłowie przyjęli ustawę o
ubezpieczeniach w Narodowym Funduszu Zdrowia. W przyjętej ustawie Sejm
postanowił, że składka na ubezpieczenie zdrowotne będzie rosła w 2003 r ma wynosić
8 proc. przychodu ubezpieczonego, a w latach 2004-2007 będzie rosnąć o 0,25 proc.
podstawy wymiaru składki. Wzrost składki powyżej 7,75 proc. podatnik będzie
pokrywał z własnej kieszeni.
Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 17 lutego 2003 roku podpisał Ustawę
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia .
Zdaniem prezydenta głównym argumentem przemawiającym za podpisaniem
ustawy był fatalny stan służby zdrowia wywołany między innymi nieudaną reformą
systemu wdrażaną od 1999 r. Narodowy Fundusz Zdrowia ma rozwiązać problem
nierównych w różnych częściach Polski środków przeznaczonych na świadczenia oraz
pozwoli na podejmowanie bardziej racjonalnych decyzji dotyczących finansowania
służby zdrowia. 37
Aleksander Kwaśniewski stwierdził, że podstawowym faktem przemawiającym
przeciwko aktowi jest znaczne zwiększenie wydatków na opiekę medyczną. Dodał
jednak, że takie nakłady są konieczne. Powodem takiej sytuacji jest starzenie się
polskiego społeczeństwa.
36
37
Ibidem,s.42
UNZA,PAP z dnia 18.03.2003r
37
Następstwem podpisania przez Prezydenta ustawy jest :38

likwidacja kas chorych i powołanie w ich miejsce Funduszu z 16 oddziałami
wojewódzkimi

odgórne zatwierdzanie przez ministra zdrowia planów zabezpieczenia świadczeń
zdrowotnych i planów finansowych dla całego kraju

utrzymanie prawa wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i szpitala.
Schemat nowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych przedstawia rysunek.
Ministerstwo Zdrowia
ZUS / KRUS
Fundusz
Informacja
Składka
Pieniądz
Świadczeniodawca
Ubezpieczony
Rys.2.1.System Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego po planowanej reformie
Źródło :UNZA,PAP z dnia 18.03.2003r
Powołanie Narodowego Funduszu Zdrowia jest powrotem do systemu,
polegającego na centralnym rozdzielaniu środków i sprawowaniu kontroli nad
pacjentem. Ustawa o NFZ nie da w roku 2003 wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną,
ale może pozwoli wypracować ujednolicone zasady kontraktowania, a w 2004 - zbliży
do siebie ceny usług zdrowotnych w poszczególnych województwach. 39
38
39
www.onet.pl z dnia 18.02.2003r
„Służba Zdrowia ‘’-czasopismo medyczne-nr 3/2003,s.4
38
2.2.Powszechne ubezpieczenie zdrowotne
2.2.1.Zasady ogólne
Zgodnie z zapisami art. 1a Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,
ubezpieczenie zdrowotne oparte jest w szczególności na zasadach:

solidarności społecznej

samorządności,

samofinansowaniu,

prawo wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych,

zapewnienie równego dostępu do świadczeń,

działalności kas chorych nie dla zysku,

gospodarności i celowości działania ,

gwarancji państwa
Solidarność społeczna- pojęcie to oznacza ,że koszty indywidualnych świadczeń
zdrowotnych udzielanych osobie uprawnionej –ubezpieczonemu ponoszone są przez
ogół ubezpieczonych, bez względu na wysokość płaconej składki, z wyłączeniem tzw.
czynników ryzyka zawodowego (np. podeszły wiek ,choroby przewlekłe ,inwalidztwo
niepełnosprawność).potoczne rozumienie tej zasady oznacza określona formę
ustawowej redystrybucji środków finansowych -,,młodzi ,zdrowi i bogaci płacą za
starych ,chorych i biednych”, jest to główna cecha charakterystyczna powszechnego
obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego .należy jednak pamiętać ,że w Polsce
istnieją dość liczne kategorie ubezpieczonych ,których składki
w różnej formie,
zakresie ,finansowane są z budżetu państwa. Jest to nie do końca zgodne z zasadami
ubezpieczeń ,gdzie jako podstawę uznaje się indywidualne płacenie składki zależnej
od uzyskiwanych dochodów. W polskich rozwiązaniach przyjętych w ustawie
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym takich przypadków jest więcej np. składki
na ubezpieczenie zdrowotne rolników oraz domowników z wyjątkiem prowadzonych
działy specjalne produkcji rolnej opłaca Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
jedynie 6-7% jej przychodów stanowią składki ,a pozostałe uzupełnia dotacja
budżetowa ,podobnie jest w przypadku osób duchownych, składki finansowane są z
Funduszu Kościelnego ,który również na ten cel otrzymuje dotacje budżetowe.
Zdecydowanie mniej wątpliwości budzą dotacje budżetowe dla urzędów pracy i
ośrodków pomocy społecznej ,które opłacają składki ubezpieczeniowe za bezrobotnych
i podopiecznych znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej.
39
Z budżetu państwa finansowane są również składki na ubezpieczenie zdrowotne
licznych grup społecznych-pracowników zatrudnionych w tzw. sferze budżetowej ,czyli
administracji państwowej ,ministerstw i urzędów centralnych.
Samorządność -zasada samorządności systemu ubezpieczeniowego wyraźnie wskazuje
na oddzielenie jego struktur organizacyjnych
i funkcjonowania do administracji
publicznej ,z zachowaniem jedynie określonych uprawnień kontrolnych.
Kasa chorych jest instytucja samorządna
reprezentującą ubezpieczonych i
wyposażoną w osobowość prawną. Samorządność kas chorych gwarantuje rada kasy.
Zgodnie z art.75,rada regionalnej kasy chorych powoływana jest przez sejmik
województwa spośród osób ubezpieczonych w danej kasie z obszaru jej działania.
Ustawa określa dodatkowo sposób proporcjonalnej reprezentacji ubezpieczonych,
przypadku gdy kasa funkcjonuje na obszarze więcej niż jednego województwa,
zastrzega również ,aby członkami rady nie były osoby w jakikolwiek sposób
powiązane ze świadczeniodawcami ,członkami organów lub pracowników jednostek
samorządu terytorialnego oraz zakładów ubezpieczeń zdrowotnych.
W przypadku trudności finansowych spotkać można tzw. interwencjonizm
państwowy w różnych formach ,najczęściej dotacji budżetowych lub pożyczek np. kasy
chorych w 2000 roku uzyskały prawie 1,2 mld zł pożyczki z Ministerstwa Finansów.
Jeśli zagrożona jest płynność finansowa kasy ,także sejmik województwa na obszarze
swego działania może udzielić pożyczki kasie.
Samofinansowanie- systemu oznacza ,iż zarówno instytucje ubezpieczenia zdrowotnego
–kasy chorych, jak również ich partnerzy –świadczeniodawcy -powinni finansować
swoją działalność z uzyskiwanych przychodów ,zachować zasadę równowagi bilansu.
Istotna rolę odgrywają regulacje prawne przyjęte w ustawie :

zgodnie z art.4 ust 3 świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w ramach
środków finansowych posiadanych przez Kasę .

kasy chorych zgodnie z art.53 ust.1 zawierając umowy ze świadczeniodawcami
posiadając rodzaj ,liczbę i cenę zakupionych świadczeń, określają także w art. 53
ust.4 maksymalnie kwoty zobowiązań wobec świadczeniodawcy wynikających z
zawartych umów,

kasy chorych zgodnie z art.53 ust.3 obowiązane są do przestrzegania :
40
1. zasady zrównoważenia kosztów z przychodami
2. zasady ,zgodnie z którą suma kwot zobowiązań kasy wobec
wszystkich świadczeniodawców musi się mieścić w planie
finansowym,

kasy chorych są ustawowo zobowiązane do tworzenia funduszu rezerwowego
zgodnie z zart.130 ust.1 przeznaczonego wyłącznie na :
1.
pokrycie różnicy spowodowanej przewaga kosztów nad
przychodami
2.
przywrócenie płynności finansowej.
Kasa chorych zgodnie z art.131b przygotowują na każdy rok plan finansowy
zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów ,ponadto w planie tym uwzględniona
jest kwota wyrównania finansowego ustalona przez Urząd Ubezpieczeń Zdrowotnych.
Kasy chorych ,aby zwiększyć posiadane środki ,prowadza zgodnie z zapisami
art.131 i 131a działalność finansową ,która polega na :

lokowaniu środków w papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez
Skarb Państwa

lokowaniu środków na rachunku bankowym w taki sposób ,aby osiągnąć
najwyższy stopień bezpieczeństwa i rentowność przy zachowaniu
płynności
środków.
Kasy chorych uczestniczą-zgodnie z art.135 – w wyrównaniu finansowym
dokonywanym między kasami ze względu na zróżnicowanie przychodów i kosztów,
gdzie za czynniki różnicujące przyjmuje się :

kwotę planowanych
przychodów rocznych kasy chorych
ze składek na
ubezpieczenie zdrowotne przypadających średnio na jedna osobę uprawniona do
świadczeń,

liczbę osób powyżej 60 roku uprawnionych do świadczeń zdrowotnych w danej
kasie.
Kasy chorych maja prawo zgodnie z art.27,do pobierania od kwoty nieprzekazanych
w terminie składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne przez Zakład Ubezpieczeń
Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Zdrowotnego odsetek za zwłokę na
zasadach i wysokości określonej na podstawie ustawy o Ordynacji podatkowej.
41
Kasy chorych zgodnie z art.53 ust.4 pkt 5,6 i 7 w ramach zawieranych umów
określając zasady kontroli jakości ,zasadności i dostępności świadczeń
,zasady
rozpatrywania kwestii spornych ,zażaleń ,przeprowadzania i udokumentowania
postępowania kontrolnego i wydawania wniosków ,zasady prowadzenia dokumentacji i
jej udostępniania ,mogą się domagać zwrotu należności wypłacanych kwot lub potrącać
je z następnych rozliczeń ze świadczeniodawcą
Prawo wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych
Wolny wybór świadczeniodawcy (lub miejsca udzielania świadczeń) warunkuje szereg
czynników :

najczęściej wybieramy lekarza ,przychodnię ,lub szpital najbliżej miejsca
zamieszkania (co ma duże znaczenie w małych miejscowościach ,gdzie praktycznie
wolnego wyboru nie ma ),

często oferta świadczeniodawców nie pokrywa popytu lub wykorzystano limity
świadczeń, określone umową z kasą chorych,

część kas nie może zakontraktować określonych świadczeń u świadczeniodawców
z obszaru swojego działania ,a w rozliczeniach z „ obcymi” występują liczne
kontrowersje co do zasadności ich udzielania lub /i przedstawionych kosztów,

na terenie działania wielu kas chorych ,zwłaszcza w dużych miastach ,zwiększa się
znaczenie nabór na jednostki akademickie i instytutowe pacjentów ,którzy mogliby
zrealizować potrzebne świadczenia w zakładach niższego poziomu referencyjnego,

obecnie ograniczono rolę lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jako ,, filtru „
lub ,,bramkarza” kierującego do stacjonarnej opieki zdrowotnej (skierowanie do
szpitala może wydać choremu każdy lekarz posiadający prawo wykonywania
zawodu).
Odrębne zagadnienie stanowi wolny wybór kasy chorych, zwłaszcza wtedy ,kiedy
istnieje ścisły podział terytorialny zgodny z wojewódzkim podziałem administracyjnym
obszaru działania regionalnych kas chorych.
Zapewne
nieliczne
będą
przypadki
ubezpieczania
się
w
Kasie
Zachodniopomorskiej mieszkańców województwa podkarpackiego, to jednak
w przypadku osób zamieszkujących obrzeża województw może nastąpić dość istotny
przepływ ubezpieczonych , zwłaszcza jeśli będzie to dotyczyło sąsiadujących kas
o znacznym zróżnicowaniu możliwości finansowych i oferty świadczeń ,np. Podlaskiej
i Mazowieckiej ,czy Małopolskiej i Podkarpackiej.
42
Istnieje również możliwość wynikająca z art.4a ,czyli realizacji powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego przez inne niż kasy chorych instytucje ubezpieczeniowe,
określone odrębną ustawą .
Równy dostęp do świadczeń medycznych
Zasada równego dostępu do świadczeń jest stosunkowo łatwa do zapisania w ustawie i
jest oczywiste ,iż w sprawach zdrowia nie można nikogo dyskryminować ze względu
na status społeczny ,zawodowy, czy ekonomiczny .Sprawa równego dostępu może być
rozpatrywana w praktyce pod kątem popytu i podaży. Popyt na świadczenia zależy od
dostępności .W praktyce spotykamy się z niezamierzonym zróżnicowaniem możliwości
równego dostępu doświadczeń zdrowotnych ,m in. w zakresie :

terapii promieniowaniem jonizującym w chorobach nowotworowych

wczesnej interwencji kardiologicznej w ,, świeżym „ zawale mięśnia sercowego

diagnostyki i terapii chorób układu krwiotwórczego

przewlekłej dializoterapii,

kardiochirurgii i chirurgii dużych naczyń,

ortopedii (implanty kręgosłupa ,endoprotezy),

leczenia ciężkich oparzeń
Działalność –non profit –Kas Chorych
We wszystkich funkcjonujących systemach powszechnych i obowiązkowych
ubezpieczeń zdrowotnych wpisana jest zasada działalności non profit ustawowo
uniemożliwiająca wykazywanie zysku.
W polskiej ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym doprecyzowano te
zasadę poprzez następujące zapisy:

art. 4 ust .7 -kasa chorych nie może prowadzić działalności gospodarczej
w

rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej ,
art.53 ust.3-kasa chorych obowiązana jest do przestrzegania zasady równoważenia
kosztów i przychodów ,suma kwot zobowiązań wobec świadczeniodawców musi
się mieście w planie finansowym

art.53a-finanse kas chorych są jawne itd.
Zabezpieczono się także przed skutkami
ewentualnego ryzyka inwestycyjnego
określając zasady lokowania środków finansowych kas chorych .
43
W ustawie nie ma do końca
określonej zasady gospodarowania środkami
zapewniającymi płynność finansową .
Gospodarność i celowość zadania
Polega na ocenie gospodarności ,celowości działania i zgodności dokumentacji
ze stanem faktycznym.
Gwarancja państwa
Zadaniem administracji państwowej jest wprowadzenie
takiego systemu
zabezpieczenia społecznego ,w którym obywatel powinien czuć się bezpiecznie –czyli
mieć gwarancje ,iż w przypadku utraty zdrowia (choroby ,wypadku itp.),starości,
bezrobocia ,konieczności zapewnienia
dobrobytu rodzinie ,otrzyma stosowne
świadczenia –pomoc medyczna ,leki itp., rentę lub emeryturę ,zasiłek dla bezrobotnych
i zasiłek rodzinny (oraz inne ,np. pogrzebowy ,rehabilitacyjny).
2.3.Podstawy tworzenia rynku świadczeń zdrowotnych
Do roku 1999 funkcjonował budżetowo-zaopatrzeniowy system finansowania
ochrony zdrowia. Zakłady opieki zdrowotnej jako jednostki budżetowe prowadziły
gospodarkę finansową
w oparciu o prawo budżetowe w którym
finansowano
poszczególne rodzaje wydatków ponoszonych w bieżącym funkcjonowaniu .Wielkość
przekazywanych środków nie pokrywała tych kosztów i nie zależała od ilości i jakości
wykonywanych świadczeń zdrowotnych ,które nie były celem uprzedniego systemu
finansowania.
Zmiany finansowania polegające na wprowadzeniu od 1999roku powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego upodmiotowiły świadczenia zdrowotne, także stały się one
usługą będącą
w obrocie gospodarczym. Kasy chorych finansują świadczenia
zdrowotne w zależności od ich zakresu i liczby wykonania przez poszczególnych
świadczeniodawców .Sytuacja ta stwarza konkurencję realizatorów usług medycznych
o pacjenta i o pieniądze. Przez powstanie mechanizmów rynkowych
świadczeniodawców w praktyce kierownicy zakładów
po stronie
winni działać na rzecz
minimalizacji kosztów przy jednoczesnym dbaniu o poprawę dostępności ,zakresu i
44
jakości świadczeń zdrowotnych ,czego efektem powinno być zwiększenie rentowności
zakładu.40
Rynek świadczeń zdrowotnych w Polsce jest rynkiem regulowanym podlega
regulacjom ustawowym w zakresie zasad finansowania ,standardów postępowania i
wyposażenia oraz zasadom zakupów przez kasy chorych .
Są dwie główne ustawy regulujące zachowanie
się uczestników rynku
zdrowotnego:
-Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ,która m.in. wprowadza
regulacje składki ,decydującej o wielkości środków przeznaczonych przez państwo
dla płatnika na realizację świadczeń zdrowotnych .Określa zasady dostępu do tych
świadczeń np.:41

kto może z nich korzystać i na jakich warunkach,

do jakiego specjalisty wymagane są skierowania,

wolny wybór lekarza ,tylko w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej

za jakie świadczenia system nie płaci ,np. chirurgii plastycznej w celach
kosmetycznych ,medycyna pracy itd.,

za które świadczenia i w jakim stopniu refundowane są koszty ich realizacji.
-Ustawa
o zakładach opieki zdrowotnej jest podstawą prawna funkcjonowania
świadczeniodawców w formie zakładów opieki zdrowotnej .Funkcjonowanie całego
systemu sektora
publicznego świadczeniodawcy
wynika z tej ustawy
i jest
realizowane w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej .W
ustawie tej są określone świadczenia zdrowotne ,które są przedmiotem obrotu na rynku
medycznym pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą . Obligatoryjnie nałożony
jest również obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie
życia lub zdrowia. Chociażby z tego względu
nieprawnym wydaje się fakt
limitowania świadczeń zdrowotnych stosowanych przez kasy chorych. W ustawie też
mówi się również o obligatoryjnym obowiązku dla publicznych zakładów opieki
zdrowotnej stosowania cen urzędowych w przypadku przewidywania odpłatności za
świadczenia przez odrębne przepisy.42
Biuletyn informacyjny nr5 A.Koronkiewicz :Modele finansowania ochrony zdrowia –aktualny
przegląd porównawczy .Centrum Organizacji i Ekonomiki Zdrowia 2000,s.18-20
41
Biuletyn informacyjny nr5 A.Koronkiewicz :Modele finansowania ochrony zdrowia –aktualny
przegląd porównawczy .Centrum Organizacji i Ekonomiki Zdrowia 2000,s.20
42
Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991r.o zakładach opieki zdrowotnej z późniejszymi zmianami
40
45
Zespoły
diagnozowania
wymagania
konsultantów
i postępowania
krajowych
i
regionalnych
określa
standardy
terapeutycznego .Kasy chorych stawiają własne
względem wyposażenia i kadry oraz wybierają miejsca realizacji
świadczeń oraz określają ich limity ,co powoduje brak konkurencji.
2.3. Elementy rynku świadczeń zdrowotnych
Można wyróżnić pięć elementów rynku świadczeń zdrowotnych:

podaż- oferowane świadczenia zdrowotne na rynku usług medycznych wyrażone
według :ilości ,cen, wartości ,rodzaju ,miejsca i czasu ich realizacji ,

popyt-część potrzeb nabywców świadczeń zdrowotnych ,która ma pokrycie w
pieniądzu , świadczenia ,które mogą być kupione w danym miejscu i czasie za
określone pieniądze ,

jakość-najważniejszy i najbardziej istotny element rynku świadczeń zdrowotnych
,niedoceniony , nie posiadający właściwego
sobie miejsca w zasadach
finansowania przez kasę chorych .Przy ocenie jakości należy brać pod uwagę cały
proces wykonania usługi ,termin ,miejsce ,dokumenty i obsługę klienta,

cena- to miara wartości danego świadczenia zdrowotnego wyrażona w pieniądzu,

konkurencja –to obecność na rynku dużej liczby kupujących i sprzedających ,która
to przeciwdziała zjawiskom monopolizacji rynku i wpływom interwencjonizmu
państwowego.43
Przy istniejącym stanie prawnym istnieje duża ingerencja państwa(samorządy)
w kształtowanie popytu i podaży na rynku świadczeń zdrowotnych ,powoduje to brak
możliwości obiektywnej konkurencji .Po stronie kupującego jest pełen monopol kas
chorych ,który wynika z ustawy o PUZ ,powoduje to brak konkurencji po stronie
płatnika ,czyli kas chorych.
2.4.Zasady funkcjonowania rynku świadczeń zdrowotnych
2.4.1.Instytucje i finansowanie
Reforma systemu ochrony zdrowia przeprowadzona była w dwóch etapach:
I etap-przekształcenie jednostek budżetowych w zakłady samodzielne ,prywatyzacja
świadczeń ,tworzenie praktyk lekarzy
43
rodzinnych ,praktyk grupowych ,praktyk
T.Getzen, Ekonomika Zdrowia ,Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000,s 36-37
46
lekarzy specjalistów
oraz finansowanie za pomocą umów-kontraktów w miejsce
dotychczasowego budżetowego sposobu finansowania .
II etap-zmiana źródła finansowania ,przejście z systemu budżetowego na system
mieszany ubezpieczeniowo-budżetowy.
Drugi etap to duża liczba źródeł
finansowania : powstały kasy chorych
finansujące przewidziany ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zakres
świadczeń.
Administracja
rządowa
finansuje
wysokospecjalistyczne
świadczenia
zdrowotne wraz z lekami ,materiałami i środkami technicznymi oraz działanie w
zakresie Narodowego Programu Zdrowia. Jednostki samorządu terytorialnego oprócz
pełnienia funkcji organu tworzącego dla samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej ,finansują świadczenia zdrowotne w ramach profilaktycznych programów
zdrowotnych .Pracodawcy ,zgodnie z ustawa o służbie medycyny pracy i kodeksem
pracy maja
obowiązek
zapewnienia
pracownikom
określonych
zdrowotnych .Ponadto niektórzy pracodawcy zapewniają
uzgodniony
zakres
opieki zdrowotnej
świadczeń
pracownikom
pewien
przewidziany w zakładowych pakietach
socjalnych. Powstały tez firmy ubezpieczeniowe ,które w ramach ubezpieczenia na
życie ,czy też komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego
zdrowotne
,ubezpieczając
swoich
klientów
poza
wykupują świadczenia
systemem
ubezpieczenia
zdrowotnego.44
2.4.2.Publiczny sektor ochrony zdrowia w warunkach gospodarki rynkowej
W świadomości każdego kierownika zakładu opieki zdrowotnej zaistniał fakt
oddzielenia właściciela od dysponenta środków na zakup świadczeń . Relacja
pomiędzy zakładem i dysponentem środków są typowo handlowe i są relacją dwóch
stron o przeciwnych interesach i celach. Jedna ze stron chce uzyskać jak najwyższą
cenę za dany pakiet świadczeń ,druga –zakupić ten pakiet po jak najniższej cenie .
Sytuacja ta zobowiązuje kierowników do prowadzenia zakładów
na zasadach
konkurencyjności ,z zachowaniem tajemnicy handlowej . Wszelkie dane z zakresu
gospodarowania zakładem i ponoszonych kosztów są informacjami poufnymi,
przeznaczonymi dla zarządu zakładu i właściciela ,a nie dla strony kupującej
świadczenia. Strona kupująca świadczenia winna posiadać
44
Ibidem ,s51-54
47
własne mechanizmy
prowadzenia marketingu i zasady zawierania umów. Rynek wytwórców świadczeń
zdrowotnych składa się z sektora publicznego i prywatnego .W sektorze publicznym
przeważają
samodzielne
publiczne
zakłady opieki zdrowotnej .Powstały one w
miejsce dotychczasowych jednostek budżetowych .Samodzielny publiczny zoz ma
osobowość prawną
i jest –z ekonomicznego punktu widzenia –podmiotem
dostarczającym produkt w postaci określonych świadczeń zdrowotnych .
Podstawowym aktem prawnym regulującym funkcjonowanie SP ZOZ jest
ustawa o zakładach opieki zdrowotnej .Zakład samodzielny w ekonomicznym aspekcie
działania musi kierować się fundamentalną zasadą : przychody musza równoważyć
koszty.
prace z socjologii
48
3.SPECYFIKA NEGOCJACJI W SŁUŻBIE ZDROWIA
3.1.Kontraktowanie usług medycznych
3.1.1.System finansowania świadczeń zdrowotnych.
Idealnym modelem rynku handlowego jest rynek prosty. Zachodzi w nim
wymiana towarów lub usług na pieniądze pomiędzy sprzedawcą(usługodawca) a
kupującym (konsumentem).Czynnikiem równoważącym podaż z popytem jest cena .W
ochronie zdrowia model ten odpowiadałby finansowaniu opieki zdrowotnej z funduszy
własnych pacjenta.
Świadczeniodawca
usługa
Pacjent
zapłata
Rys.3.1.1. Finansowanie usług zdrowotnych z funduszy pacjenta
Źródło : Z.Kissimowa-Skarbek, ,,Zdrowie publiczne” t.II ,2001
Pacjent zależnie od swoich możliwości finansowych decyduje o nabywaniu
usług. Niestety ,system ten nie zabezpiecza grup biednych i wysokiego ryzyka .Nawet
w USA tylko 17% wydatków na świadczenia zdrowotne pochodzi z opłat pacjentów
(Getzen,2000).
Innym modelem ograniczającym dostęp do opieki zdrowotnej ze względu na
konieczność posiadania bieżących środków na zakup usług medycznych jest system
refundowania opłat pacjentowi przez firmę ubezpieczeniową. Dostępność uzależniona
jest również od koszyka świadczeń włączonych w zakresie ubezpieczenia.
prace z zzl
49
Świadczeniodawca
usługa
Pacjent
Składka
ubezpieczeniowa
Refinansowanie
opłat
zapłata
Instytucja
ubezpieczeniowa
Rys.3.1.2 System refinansowania opłat za usługi zdrowotne
Żródło : Z.Kissimowa-Skarbek , ,,Zdrowie publiczne” t. II ,2001)
Modelem eliminującym bezpośrednią opłatę pacjenta za świadczenia medyczne
jest ,,System Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego”. Cechą charakterystyczną
systemu jest rozłożenie ryzyka na uprawnionych do świadczeń zdrowotnych .Daje on
większe poczucie bezpieczeństwa, gdyż nagłe wystąpienie choroby w mniejszym
stopniu zagraża budżetowi pacjenta .Płatnikiem dla świadczeniodawcy jest fundusz
ubezpieczeniowy, który pokrywa koszty leczenia ubezpieczonego.
Świadczeniodawca
usługa
Pacjent
Składka
Opłata
Instytucja
ubezpieczeniowa
Rys.3.1.4.,, System powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego”
Żródło : Z.Kissimowa-Skarbek, ,,Zdrowie publiczne” t.II ,2001)
Ten model
finansowania opieki zdrowotnej z elementami systemu
budżetowego obowiązuje w Polsce od
50
1 stycznia 1999roku,a instytucjami
ubezpieczeniowymi są kasy chorych. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne
wynika z artykułu 19 ustawy o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym,a podstawę
wymiaru składki określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18
grudnia 1998r . w sprawie zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia
emerytalne i rentowe (Dz.U.nr 161,poz.1106 z poźniejszymi zmianami).
7,5%
Zakład
Ubezpieczeń
Społecznych
Kasy
chorych (16+1)
40%
Fundusz
rezerwowy
Składka
indywidual
na
Fundusz
wyrównawczy
Współpłacenie
pacjenta
Lecznictwo
szpitalne
Leki
Fundusz
rezerwowy
Dotacja
rządowa
Opieka
podstawowa
Medyczne
środki
techniczne
Fundusze
celowe
Rys.3.1.5Przepływy finansowe po reformie ochrony zdrowia w 1999r
Żródło : Z.Kissimowa-Skarbek, ,,Zdrowie publiczne” t.II ,2001
Charakterystyczne dla wielu rodzajów ubezpieczeń zróżnicowanie wysokości
składki w zależności od stopnia ryzyka ubezpieczeniowego nie zostało przeniesione na
grunt ustawy o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym. Ustawodawca wychodząc
z założenia konieczności zapewnienia jednakowego ilościowo i jakościowo dostępu do
świadczeń dla wszystkich ubezpieczonych bez względu na wysokość odprowadzanej
składki ,oparł zapis ustawy m.in. na zasadach solidarności społecznej oraz równego
dostępu do świadczeń. Model ubezpieczeniowy ,a właściwie ubezpieczeniowobudżetowy obowiązujący w kraju wprowadza jednak elementy rynkowe przy zakupie
usług i pozwala w większym stopniu
zracjonalizować wydatki na świadczenia
zdrowotne .Poważna wada systemu jest tendencja do nadkonsumpcji usług ze strony
51
pacjenta ,co utrudnia ocenę potrzeb zdrowotnych przez instytucję ubezpieczeniowa i
ich zabezpieczenie w kontraktach ze świadczeniodawcami.
Do 1999roku w Polsce obowiązywał system finansowania opieki zdrowotnej z
budżetu państwa .Pacjent nie ponosił kosztów w momencie korzystania z usług
medycznych ,ale dostęp do nich był ograniczony ze względu na tworzenie barier przez
jednostki ochrony zdrowia np. w liczbie przyjmowanych pacjentów ,w ilości
wykonywanych świadczeń diagnostycznych i leczniczych . Budżetowy sposób
finansowania opieki zdrowotnej .
Usługa
Świadczeniodawca
Pacjent
Podatki
Budżet
ogólny
Władza centralna
Władza lokalna
Rys.3.1.6.Budżetowy system finansowania opieki zdrowotnej
Żródło :Z.Kissimowa-Skarbek, ,,Zdrowie publiczne ‘’t.II,2001)
3.2.Mechanizmy płatności za usługi zdrowotne
Zarządzanie opieką zdrowotna polega na zbilansowaniu środków finansowych
istniejących w systemie z potrzebami zdrowotnymi pacjentów. Istotne są formuły
przekazywania pieniędzy ,które powinny być zbudowane na właściwym motywowaniu
finansowym promującym efektywne zachowania i nagradzanie dobrze funkcjonujących
pracowników medycznych.
Alicja Sobczak wyróżnia następujące sposoby finansowania świadczeń
zdrowotnych (Sobczak ,2001):
52

budżet globalny- ogólna suma pieniędzy ,która powinna pokryć koszty określonych
usług ,przydzielona świadczeniodawcy na wcześniej określony okres czasu (zwykle 1
rok).Kwota ta może być kalkulowana na podstawie np. faktycznie poniesionych
wydatków we wcześniejszym okresie rozliczeniowym ,liczby ludności zamieszkałej
na obszarze działania danej jednostki ,liczby łóżek, ilości dostarczanych usług. Ten
mechanizm jest typowy dla systemu finansowania ochrony zdrowia z budżetu państwa
,gdzie pieniądze pochodzą z podatków.

opłata za usługę –usługodawcy refundowane
są retrospektywnie wszystkie
udzielone pacjentom świadczenia diagnostyczne i lecznicze. Kwota refundacji pokrywa
wszystkie koszty poniesione przez świadczeniodawcę i ewentualny zysk(w
organizacjach typu for profit).

opłata za przypadek- świadczeniodawcy otrzymują ustalona z góry sumę pieniędzy
za wykonanie pewnego pakietu usług ,związanych z określoną potrzebą zdrowotna (np.
kujawsko-pomorski system procedur w specjalnościach zabiegowych).

opłata za osobodzień –świadczeniodawca otrzymuje ustalona kwotę za każdy dzień
hospitalizacji pacjenta.

opłata kapitacyjna- dotyczy najczęściej podstawowej opieki zdrowotnej .Jest to
stała opłata za każdego faktycznego lub potencjalnego pacjenta umieszczonego na tzw.
liście pozytywnego danego świadczeniodawcy.
3.2.1. Zalety i wady mechanizmu opłat
Z punktu widzenia trzech różnych podmiotów występujących na rynku usług
medycznych możemy wyróżnić wady i zalety mechanizmu opłat .
Tabela 3.2.1.
Zalety i wady różnych mechanizmów opłat z punktu widzenia płatnika
Mechanizm opłat
Zalety
Wady
Budżet globalny
-łatwość zarządzania
-tendencja do ograniczania liczby usług przez
-mały wysiłek administracyjny
świadczeniodawce
-niski koszt systemu
zdrowotnych
-z góry określone wydatki
-brak zależności pomiędzy finansowaniem a
-dobry mechanizm kontroli kosztów
jakością usług
nie
zaspakaja
potrzeb
-brak ryzyka finansowego
Opłata za usługę
-szeroki
dostęp
do
usług
ubezpieczonych
dla
-skłonność
do
nadużywania
usług
niepotrzebnych i drogich
-duże ryzyko
finansowe zmusza płatnika do
określenia limitów
53
-drogi system kontroli
Opłata za przypadek
-określenie dokładnej struktury kosztów
-wysokie koszty prowadzenia systemu
-dobry dostęp do usług dla pacjenta
skomplikowana sprawozdawczość
-wysokie koszty kontroli systemu
Opłata za osobodzień
-szeroki dostęp do usług
-duże ryzyko finansowe ze względu
na
tendencję do wydłużania czasu leczenia oraz
zbyteczne leczenie
-brak skutecznej kontroli kosztów leczenia
Opłata kapitacyjna
-niewielkie ryzyko finansowe
-tendencja do ograniczania dostępu do usług
-ograniczone wydatki
przez świadczeniodawcę
-tendencja do obniżania jakości świadczeń
Źródło : A. Sobczak ,Mechanizmy finansowania usług zdrowotnych ,2001r.
Tabela 3.2.2.
Zalety i wady różnych mechanizmów opłat z punktu widzenia świadczeniodawcy
Mechanizm opłat
Zalety
Wady
Budżet globalny
-z góry znany budżet jest bodźcem do
-ograniczony budżet
zwiększenia efektywności
-duże ryzyko finansowe i ryzyko
-gwarancja i stabilność finansowania
związane z nakładem pracy
-brak bodźców do rozwoju
Opłata za usługę
-możliwość
stosowania
nowoczesnych
i
-brak bodźców do racjonalizacji
intensywnych metod leczenia
kosztów
-brak ryzyka finansowego
-groźba
wprowadzenia
przez
płatnika limitów usługi
Opłata za przypadek
-finansowanie
w
zależności
od
ilości
-skomplikowana sprawozdawczość
wykonanych usług
Opłata za osobodzień
-zwiększenie wskaźnik wykorzystania łóżek
-brak bodźców do racjonalizacji
szpitalnych
kosztów
- bodziec do zwiększenia bazy łóżkowej
-tendencje
do
hospitalizacji
,,lekkich’’ przypadków i unikania ,,
kosztownych’’
Opłata kapitacyjna
-pewność finansowania ograniczona liczba
-przeniesienie ryzyka finansowego
pacjentów na ,, liście pozytywnej”
na usługodawcę
Źródło : A. Sobczak ,Mechanizmy finansowania usług zdrowotnych ,2001r
prace z pedagogiki
54
Tabela.3.3.3.
Zalety i wady różnych mechanizmów opłat z punktu widzenia pacjenta
Mechanizm opłat
Zalety
Wady
Budżet globalny
-poczucie bezpieczeństwa
-ograniczenie dostępu do usług (kolejki)
i stabilizacji
-spadek jakości usług (głównie odczuwany
subiektywnie)
Opłata za usługę
-szeroki dostęp do usług
-tendencja
-możliwość korzystania
świadczeniodawcę usług zbytecznych i drogich
nowoczesnych technologii
może
medycznych i wysoko
nieprzydatna
kwalifikowanej kadry
-groźba
do
być
wykorzystywania
szkodliwa
konieczności
lub
co
przez
najmniej
współpłacenia
w
przypadku wprowadzenia limitów
Opłata za przypadek
-dobry
dostęp
do
świadczeń
-skrócenie czasu realizacji usługi
-ograniczenie
stosowania
nowoczesnych
procedur medycznych
Opłata za osobodzień
-dobry
Opłata kapitacyjna
dostęp
do
-tendencja
do
nadmiernego
wydłużania
świadczeń
hospitalizacji
-poczucie bezpieczeństwa
-ryzyko otrzymania świadczeń niskiej jakości
-pewność
medycznej
opieki
dostępności
-ograniczenie
do
badań
diagnostycznych i opieki specjalistycznej
Źródło : A. Sobczak ,Mechanizmy finansowania usług zdrowotnych ,2001r
3.3. Procedura przetargowa-konkurs ofert
Kupowanym przez Kasy chorych produktem (towarem) jest świadczenie
lekarskie, pielęgniarskie.
Strategie kontraktowania usług medycznych określają
Regionalne Kasy Chorych, realizując zasadę równego
zdrowotnych,
a
także
przedmiotowy
zakres
dostępu do świadczeń
świadczeń,
które
przysługują
ubezpieczonym na zasadach określonych w Ustawie o Powszechnym Ubezpieczeniu
Zdrowotnym
z dnia 6 lutego 1997r. z późniejszymi zmianami. Podmiotami
uprawnionymi do składania ofert w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej są:

zakłady opieki zdrowotnej publiczne i niepubliczne,
55

osoby wykonujące zawody medyczne w formie praktyki indywidualnej i /lub
grupowej.
Wymienione podmioty powinny
realizować
świadczenia
zdrowotne
gwarantowane przez państwo obywatelom i/lub osobom uprawnionym ze środków
publicznych na zasadzie
umowy z dysponentem tych środków i na zasadach
powszechnego i równego dostępu co do zakresu i jakości tych świadczeń .
Kasy Chorych zgodnie z przepisami prawa ogłaszają przetarg i zapraszają
świadczeniodawców do składania swoich ofert. Obwieszczenie zamieszcza się w prasie
codziennej, w siedzibie organizatora, Kasie Chorych, izbach samorządów medycznych.
W obwieszczeniu określony jest przedmiot przetargu i warunki jakie powinna spełniać
oferta oraz czas i miejsce składania ofert.
Załącznik nr 1- informacja ze strony ZRKCH dotycząca ogłoszenia konkursu ofert.
Zainteresowani zawarciem kontraktu składają oferty po ogłoszonym konkursie
Postępowanie przetargowe ma na celu wybranie najkorzystniejszej oferty ,tzn tej
,która gwarantuje zabezpieczenie i realizację świadczeń zdrowotnych dla określonej
populacji
na
danym
terenie
.Komisja
przetargowa(
konkursowa)
dokonuje
rozstrzygnięcia i wyboru oferty w części jawnej i niejawnej posiedzenia , o czy
powiadamia zainteresowane strony .
Oferta winna zawierać pełna dokumentacje dotyczącą :

podmiotu uprawnionego do składania oferty

wykaz osób realizujących świadczenia zdrowotne

organizacji świadczeń ,dostępności opieki, informacji dla pacjentów

warunki lokalowe ,w tym prawo do użytkowania pomieszczeń ,opinie inspekcji
sanitarnej ,

wyposażenie w sprzęt ,aparaturę

dokumenty potwierdzające ubezpieczenie się od O.C.

biznes –plan (koszty związane z działalnością zakładu opieki zdrowotnej)
Przykładową ofertę składaną do kas chorych stanowi załącznik nr 2
56
Po otwarciu ofert ,następuje ewentualne uzupełnienie braków formalnych w
ciągu 48godzin –załącznik nr 3
Załącznik nr 3 –braki formalne
Następnym etapem są negocjacje ,które mogą zakończyć się podpisaniem
protokołu rozbieżności w konsekwencji czego następuje przystąpienie do powtórnych
rokowań lub podpisanie kontraktu .Kontrakt jest umową cywilno-prawną pomiędzy
dysponentem środków publicznych na ochronę zdrowia (Kasą Chorych ),a oferentem
(świadczeniodawcą) który może być zawarty na czas określony (od roku do kilku lat).
Umowa taka określa warunki i zasady dostarczania ,a także finansowania określonych
w kontrakcie usług.
W przypadku uchybień związanych z realizacją Umowy ,niestosowania zasad
określonych ,nienależytego wykonywania przedmiotu umowy ; może być zastosowana
sankcja w postaci kary umownej ,zerwania umowy ,obniżenia należności
przysługującej świadczeniodawcy –załącznik nr 4
Załącznik nr 4 kontrakt z NFZ
Jednym z elementów wchodzących w skład kontraktowania usług medycznych
jest kontraktowanie procedur zabiegowych.
3.3.1.System procedur zabiegowych
W roku 1999 większość kas chorych w Polsce zastosowała w odniesieniu do
lecznictwa stacjonarnego system OPŁAT ZA HOSPITALIZACJE. Przy obliczaniu
,,stawki
za
hospitalizacje‘’
oparło
się
na
podziale
historycznego
budżetu
poszczególnych jednostek ,co doprowadziło do sytuacji ,w której szpitale lepiej
zarządzane do 1998 roku zostały niejako ,,ukarane ‘’ ,uzyskując teraz niższą stawkę za
hospitalizacje .Sprawę dodatkowo
komplikowały narzucone całej Polsce poziomu
refundacji szpitali ,które również miały wpływ na ustalanie wysokości stawki.
Ostatecznie płatność w tym systemie była niewspółmierna do poniesionych kosztów.sytuacje tą przedstawia tabela
Tabela 3.3.1.
Porównanie stawek za hospitalizacje w oddziałach chorób wewnętrznych Szczecina w
roku 1999 w zależności od poziomu referencji szpitala.
Poziom refundacyjny
I
II
57
III
1057 zł
Stawka za
hospitalizacje
2100 zł
3500 zł
Nie wzięto pod uwagę ,że zróżnicowanie jakości świadczeń ma miejsce w
obrębie jednego szpitala ,gdzie mogą być znakomite kliniki i jednocześnie całkiem
słabe ,znacznie gorzej wyposażone niż oddziały w sąsiednich szpitalach .
Nakłady na ochronę zdrowia w ciągu ostatnich lat sukcesywnie spadały ,czego
przykładem może być zmniejszenie jej finansowania przez budżet państwa ,co
przedstawia tabela .
Tabela 3.3.2.
Wydatki na ochronę zdrowia z budżetu państwa w latach 1999-2001
(dane Ministerstwa Finansów.)
Rok
mln zł
struktura
%PKB
1999
5716,8
4,1
0,9
2000
3532,9
2,3
0,5
2001
2826,3
1,9
0,4
prace z hotelarstwa
W sytuacji nie dofinansowania, w jakiej znalazły się szpitale, ujawniły się
niekorzystne zjawiska związane z mechanizmem systemu opłat za hospitalizacje takie
jak:45

wzrost liczby przyjęć pacjentów do szpitali,

zjawisko powtórnych przyjęć,

dobór pacjentów w lżejszym stanie,

limitowanie czasu pracy oraz ograniczenie liczby procedur diagnostycznych
i terapeutycznych podczas hospitalizacji,

przerzucanie kosztów na innych świadczeniodawców,

zmniejszenie dostępności świadczeń
W związku ze wzrostem liczby hospitalizowanych pacjentów kasy chorych
zdecydowały się na nałożenie limitów przyjęć ,co zmusiło szpitale do ograniczenia
liczby
przyjmowanych pacjentów. W efekcie zmalała dostępność do usług
A.Sobczak ,Mechanizmy finansowania usług zdrowotnych ,Instytut Spraw Publicznych ,Warszawa
2001,d.167
45
58
zdrowotnych pacjenta. W związku z tą sytuacja kasy zostały zmuszone do zmiany
mechanizmów finansowania usług szpitalnych .
Nowy system musiał spełniać warunki ,które umożliwiłyby
osiągnięcie
następujących celów :

zniesienie limitów ,czyli zwiększenie dostępności do świadczeń zdrowotnych dla
pacjentów

zwiększenie korelacji pomiędzy płatnością a faktycznie poniesionymi kosztami ,

zrównanie wszystkich świadczeniodawców w zakresie stawki za wykonanie przez
nich tych samych procedur,

uzależnienie dochodów szpitali od :
1. wyposażenia placówki,
2. kwalifikacji kadry,
3. umiejętności zdobycia pacjenta,

motywowanie świadczeniodwców do podnoszenia efektywności działania i jakości
świadczeń,

umożliwienie rozwoju
dobrze zarządzanych
placówek oraz wymuszenie
restrukturyzacji i ewentualnej likwidacji jednostek ,, słabych”.
Zdecydowano się wprowadzić nowy system finansowania jedynie w pięciu
specjalnościach, wybrano :

chirurgię ,

ginekologię,

położnictwo,

patologię ciąży,

neonatologię.
Przy stosunkowo niewielkiej liczbie wykonywanych typów procedur ich budżet
stanowi aż 33%budżetu Kasy Chorych przeznaczonego na lecznictwo zamknięte. Dla
małych szpitali te oddziały to często 50%-70% budżetu. Zniesienie limitów miało
przynieść
stosunkowo szybko poprawę sytuacji finansowej dobrze funkcjonujących jednostek i
wymóc restrukturyzację pozostałych.
Właściwa wycena procedur była trudnym zadaniem ,ponieważ z jednej strony
Kasa Chorych chciała płacić realne ceny za wykonywanie procedury ,a z drugiej strony
59
presja niewielkiego budżetu nakazywała obniżać je do niezbędnego minimum. Nie
można było jednak przekroczyć granicy opłacalności.
Sposoby
rozwiązania
zmiany
systemu
finansowania
procedur
zabiegowych
przedstawia rysunek
Nieprawidłowe finansowanie świadczeń
lecznictwa zamkniętego (płatność za
hospitalizacje, referencyjność szpitali,
limity)
Co
zrobić
Zmiana sposobu finansowania
niektórych usług szpitalnych
Stworzenie
procedur
BŁĘDY !!!
Groźba złamania się
SYSTEMU
* akcja informacyjna
*zmiana słownika procedur
* nowa wycena świadczeń
Ale czy
na pewno
to koniec
kryzysy
SUKCES ?
Świadczeniodawca
Płatnik
Rys.3.3.1.Zarządzanie sytuacja kryzysową-zmiana systemu finansowania specjalności zabiegowych
Źródło: Biuletyn informacyjny Kas Chorych nr 8/2000,s.10
60
?
System procedur zabiegowych ,czyli zapłata za konkretnie zdefiniowane usługi
(świadczenia medyczne związane z leczeniem danego przypadku chorobowego)
pozwolił na stosowanie uśrednionego ryczałtu.
Rozwiązanie to :

wiąże cenę usługi z wkładem kosztowym,

wprowadza jednakową cenę świadczeń ,bez względu na miejsce ich wykonywania,

wprowadza zasadę sprawiedliwości ,czyli liczy się to co dobre i efektywne,

na każdym kroku zmusza do starannego liczenia kosztów i ich optymalizacji,

wymusza konkurencje na jakości udzielanych świadczeń ,

wprowadza czytelne
parametry
pomiaru
jakości świadczeń w różnych,
placówkach,

zezwala na prowadzenie kontroli wykonywanych usług ,

eliminuje limity ilości usług,

zmniejsza ,a czasami nawet likwiduje kolejki do lekarzy,

umożliwia płatnikowi sfinansowanie wszystkich wykonanych procedur w każdej
wybranej przez pacjenta placówce,
Oceniając pod różnym kątem zmiany jakie dokonały się w systemie
finansowania lecznictwa szpitalnego w specjalnościach zabiegowych ,możemy je
określić jako:46
 funkcjonalne –nie dotyczyły struktury ,ale procesu wprowadzenia nowego sposobu
finansowania ,który można było porównać z wprowadzeniem nowej
technologii,

ewolucyjne –zmiany które się dokonały pozwoliły osiągnąć niezmienione cele
płatnika ,czyli zapewnienie ubezpieczonym większego dostępu do
świadczeń medycznych,

organiczne –polegający na zmiany sposobu opłaty za hospitalizacje.
Celem stworzenia procedur zabiegowych było ujednolicenie słownika procedur
medycznych w specjalnościach zabiegowych lecznictwa szpitalnego i ich wycena
,która umożliwiałaby finansowanie świadczeń w oparciu o realnie ponoszone koszty
46
B. Wawrzyniak ,Zarządzanie zmianami w organizacj ,PWE ,Warszawa 2000,s.186
61
.Dla każdej procedury wyliczono określoną ilość punktów ,która odpowiadałaby
poziomowi ponoszonych kosztów.
Wartość 1 punktu była to określona dla każdej specjalności suma pieniędzy
wypłacana
świadczeniodawcy
przez Kasę Chorych, co umożliwiało porównanie
kosztów zbliżonych procedur w różnych specjalnościach .
Zasadą jest ,że refundacja kosztów wykonania procedur dotyczyła realnego
wykonania bieżącego na podstawie faktur .W przypadku ,gdy wartość wykonanych
procedur od początku roku zbliża się do wartości
umowy i przewidywane jest
przekroczenie tej ilości ,świadczeniodawca zobowiązany jest wystąpić do Zarządu
Kasy Chorych z pismem o aneksowanie umowy .Każda realizowana procedura jest
finansowana zgodnie z jej wycena katalogową .Pobyt pacjenta na innym oddziale jest
finansowany niezależnie ,w wysokości określonej w umowie
regulującej zasady
rozliczania hospitalizacji na oddziałach zachowawczych.
Przykład:
1.Pacjent po cholecystectomii klasycznej ,u którego np. w 4 dobie wystąpił zawał
mięśnia sercowego został przekazany do oddziału internistycznego :
a. rozliczanego w systemie standardów kardiologicznych
świadczeniodawca rozlicza: procedurę 01.303(cholecystektomia klasyczna ) za 196
pkt(1960 zł) i w zależności od zastosowanego standardu leczenia produkt np. 20.201 (
zawał nie leczony fibrynolitycznie ) za 280 pkt (2800 zł) ,czyli razem :
1960 zł+2800 zł = 4760 zł
b. rozliczanego w systemie hospitalizacji (szpital I stopnia referencji)
świadczeniodawca rozlicza procedurę 01.303( cholecystektomia klasyczna ) za 196 pkt
(1960 zł ) i hospitalizację standard za 1150 zł ,czyli razem:
1960 zł + 1150 zł = 3110 zł
3.3.2.Ocena efektywności nowego systemu finansowania
1.
System procedur w opinii ordynatorów
Zmiana systemu finansowania usług szpitalnych wywarła wpływ na wszystkie
trzy biorące w systemie grupy:

płatnika –Kasę Chorych ,
62

świadczeniodawców –szpitale,

świadczeniobiorców –pacjentów
W przeprowadzonej w połowie 2000 roku ankiecie skierowanej
do
ordynatorów oddziałów chirurgii i ich zastępców 75% respondentów opowiedziało się
za szeroko zakrojona korekta systemu procedur ,natomiast 255 uważało ,że wymagane
są już tylko nieznaczne poprawki .
Podobna ankietę przeprowadzono w roku 2002.Odpowiedzi jeszcze bardziej
potwierdziły akceptacje środowiska .10% ordynatorów była zdania ,że system osiągnął
już poziom zadawalający i nie ma potrzeby jego dalszego rozwoju .80% uważa ,że
wymagane są już tylko nieznaczne poprawki .Natomiast tylko 10% opowiada się za
dalszą kompleksową korekta systemu .47
0
100%
10
90%
80%
25
70%
60%
50%
40%
80
75
30%
20%
10%
10
0%
rok 2000
rok 2002
konieczność kompleksowej korekty systemu
konieczność niewielkiej korekty systemu
brak potrzeby dalszego rozwoju systemu
Wykres.3.3.2.1. Stopień akceptacji systemu procedur przez ordynatorów oddziałów chirurgicznych (na
podstawie ankiet przeprowadzonych w latach 2000 i 2002)
Żródło:Biuletyn informacyjny Kasy Chorych nr 12/2002.s.14
Konsekwencje dla świadczeniodawców :

zrównanie świadczeniodawców
w zakresie
procedury ,
47
Biuletyn informacyjny Kasy Chorych nr 12/2002.s.14
63
stawki za wykonane przez nich

zniesienie limitów świadczeń było bardzo istotnym czynnikiem przede wszystkim
dla szpitali ,które z powodu limitów odnotowały straty w roku 1999,
Nowy system udowodnił bardzo wyraźnie
konieczność restrukturyzacji
oddziałów.
Skutkiem tego jest rosnąca liczba wydzielanych części lub przekształceń
całych
oddziałów chirurgicznych i ginekologiczno-położniczych
w oddziały dla
przewlekle chorych .Tworzone są oddziały obserwacyjno –diagnostyczne
na
wydzielonych łóżkach chirurgicznych .Obecnie żaden z rozliczających się w nowym
systemie szpitali nie neguje zasadności wprowadzenia nowego systemu , to jednakże
docierają liczne sygnały dotyczące poziomu finansowania procedur .
W ankiecie z 2002 roku 50% świadczeniodawców zaznaczyło ,że wszystkie
procedury
są
nieoszacowane,
a
pozostałe
50%
wymieniło
minimum
trzy
nieoszacowane procedury .

motywowanie dyrektorów szpitali do zatrudnienia personelu w oparciu o umowy
cywilno-prawne zawierające elementy powiązania płacy z efektywnością

motywowanie dyrektorów szpitali i ordynatorów oddziałów do przyjmowania na
oddział lekarzy specjalistów o wyższych kwalifikacjach w celu poszerzenia
zakresu wykonywanych świadczeń o zabiegi z wyższego poziomu .
Jak wynika z przeprowadzonych ankiet ,w roku 2000r jedynie 26% ordynatorów
chirurgii przyznało ,że nowy system motywuje ich do zmian kadrowych na oddziale,
w roku 2002 tego zdania było już 43% ordynatorów chirurgii .
100%
80%
60%
40%
20%
0%
chirurgia 2001
chirurgia 2002
ginekologia 2002
system nie ma wpływu na sytuacj kadrową lekarzy specjalistów
system zachęca ordynatorów do zatrudniania lepiej wykwalifikowanych lekarzy
64
Wykres 3.3.2.2.Wpływ systemu na sytuację kadrową lekarzy ( na podstawie ankiet przeprowadzonych
wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz ordynatorów oddziałów ginekologii
w 2002r.)
Źródło: Biuletyn informacyjny Kas Chorych nr 12/2002,s.15

mobilizacja lekarzy do zwiększania ilości wykonywania zabiegów

skracania czasu oczekiwania na przyjęcie ,co uniemożliwia zwiększenie
przychodów
0
100%
80%
60%
50
63
35
91
40%
20%
0%
6
9
60
31
chirurgia 2001
więcej
chirurgia 2002
tyle samo
ginekologia 2002
mniej
Wykres 3.3.Liczba wykonanych operacji w porównaniu do okresu przed wprowadzeniem systemu
( na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002
oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w roku 2002r.)
Najważniejszym uczestnikiem rynku świadczeń zdrowotnych jest pacjent dla
którego dostępność świadczeń medycznych i jakość usług zdrowotnych ma
najistotniejsze znaczenie.
Dostępność świadczeń
dla pacjenta
uległa zwiększeniu
.Zniesienie
podstawowego ograniczenia dostępności ,jakim było limitowanie świadczeń przez
płatnika spowodowało zniknięcie ,bądź
oczekujących na poszczególne zabiegi .
65
znaczne skrócenie kolejek pacjentów
0
6
43
38
57
56
chirurgia 2002
ginekologia 2002
100%
80%
45
60%
40%
35
20%
20
0%
chirurgia 2000
spadek dostępności świadczeń
dostępność świadczeń bez zmian
wzrost dostępności świadczeń
Wykres nr 4 Wpływ systemu na dostępność świadczeń ( na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród
ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002r oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w
2002r.)
Można również oczekiwać poprawy jakości świadczeń ze względu na wzrost
konkurencji pomiędzy szpitalami .We wspomnianej ankiecie w 2000 roku 55%
respondentów przyznało ,że nowy system finansowania spowodował wystąpienie
bądź zaostrzenie konkurencji pomiędzy szpitalami w celu pozyskania jak największej
liczby pacjentów ,natomiast 40% uznało ,że konkurencja
najbliższej przyszłości .
taka uwidoczni
się w
W ankiecie przeprowadzonej w 2002 roku aż 84%
ordynatorów oddziałów chirurgii
i 86% ordynatorów oddziałów ginekologii
zauważyło istniejącą konkurencje między szpitalami ,odpowiednio 11% i 9% było
zdania ,że konkurencja miedzy szpitalami czy oddziałami nie jest w ogóle potrzebna
(wykres 5)
prace z prawa
66
Wpływ systemu na powstanie konkurencji miedzy oddziałami ( na podstawie
ankiet przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i
2002r oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w 2002r.)
100%
5
80%
5
11
6
10
84
84
chirurgia 2002
ginekologia 2002
40
60%
40%
55
20%
0%
chirurgia 2000
konkurencja nie jest potrzebna
konkurencja miedzy oddziałami uwidoczni się w przyszłości
konkurencja między oddziałami już jest widoczna
Wykres5 Wpływ systemu na powstanie
konkurencji miedzy oddziałami ( na podstawie ankiet
przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002r oraz ordynatorów
oddziałów ginekologii w 2002r.)
Wartościowe wykonanie procedur chirurgicznych w okresie dziesięciu miesięcy
2000roku przez dwa sąsiadujące oddziały chirurgiczne
500000
400000
300000
200000
100000
0
1
2
3
4
5
szpital A
6
7
8
9
10
szpital B
Wykres nr 6.Przykład konkurencji oddziałów chirurgicznych sąsiadujących szpitali średniej wielkości w
2000roku
Źródło:
67
Wartościowe wykonanie procedur przez dwa sąsiadujące oddziały położniczoginekologiczny w latach 2001-2002
Wykres
7Przykład
konkurencji
sąsiadujących
oddziałów
ginekologiczno-
położniczych w latach 2001-2002
3.4.Skutki ekonomiczne dla świadczeniodawców
Szpitale gospodarując w warunkach konkurencji na rynku utajniły informacje o
kosztach ponoszonych na działalność poszczególnych oddziałów. W związku z ta
sytuacja trudno jest ocenić
efekt i wynik finansowy
w latach 2000-2002 jaki
przyniosła i przynosi obecnie realizacja procedur zabiegowych
u każdego ze
świadczeniodawców .W związku z utajnieniem tych informacji trudno też jest ocenić
dlaczego jedne szpitale osiągają zysk ,a u innych występuje ewidentna strata .
Przy ocenie
efektywności ekonomicznej
procedur możemy uwzględnić
wskaźniki makroekonomiczne :

wzrost cen towarów i usług konsumpcyjnych
w 2001r w stosunku do 2000r -5,5%
68
w 2002r w stosunku do 2001r -4,5 %

przeciętne
miesięczne
wynagrodzenie
w
województwie
zachodniopomorskim
-1604,02 zł
w I kwartale 2000
-1767,55 zł wzrost 10,1%
w I kwartale 2001
-1885,71 zł wzrost 6,5%
w I kwartale 2002

nakłady na ochronę zdrowia z kas chorych
(ogółem) –informacje
Ministerstwa Zdrowia
rok 2000
-23 500 864 zł
rok 2001
- 26 300 800 zł wzrost 11,9%
rok 2002
- 26 191 000 zł spadek 0,4%
Łączna wartość środków przeznaczonych przez Zachodniopomorską Kasę Chorych na
lecznictwo zamknięte w latach 2000 –2002 przedstawiono na wykresie
285
300
236
250
200
144
150
100
50
0
2000
2001
2002
nakłady na procedury zabiegowe w mln zł
Wykres 8.Wartość środków przeznaczonych przez ZRKCH na lecznictwo zamknięte w latach 2000 –
2002
Źródło:
W omawianych latach następował wzrost wartości nakładów na świadczenia
szpitalne. Poziom wzrostu przekraczał wskaźnik inflacji w roku 2001 o blisko 14% ,a
69
w 2002 o przeszło 7% . Wskaźnik wzrostu wynagrodzeń był wyższy od poziomu
wzrostu nakładów na ochronę zdrowia z kas chorych ogółem (wykres 9)
20,0%
wsk.inflacji
15,0%
wsk.wzrostu płac
10,0%
5,0%
wsk.zmian nakładów
-kasy chorych
0,0%
wsk.wzrostu
nakładów -ZRKCH
-5,0%
2001/2000
2002/2001
Wykres 9.Porównanie wzrostu poziomu finansowania lecznictwa zamkniętego w ZRKCH z wybranymi
wskaźnikami makroekonomicznymi .
Żródło:
Podsumowując stwierdzono ,że na koszty zakładów opieki zdrowotnej składają
się w 50-60% koszty pracy i w pozostałej części koszty materiałów i energii .Biorąc
pod uwagę wskazane na wykresie 9 wskaźniki ,stwierdzić można ,że wzrost nakładów
na lecznictwo szpitalne zaspakaja potrzeby wywoływane przez efekt inflacyjny ,jak i
presje na wzrost wynagrodzeń. Zrealizowany wzrost wartości nakładów na lecznictwo
zamknięte został dokonany dzięki zastosowaniu systemu procedur zabiegowych ,w
którym jedynym czynnikiem warunkującym przychód jest świadczenie medyczne
.Wartość środków rozliczana w jego ramach na przestrzeni omawianych lat wzrosła
prawie dwukrotnie (wykres 10)
prace z informatyki
70
300
285
236
250
200
144
150
100
50
0
2000
2001
2002
nakłady na procedury zabiegowe w mln zł
.
Wykres 10Nakłady na procedury zabiegowe w latach 2000-2002
Na zwiększenie budżetu procedur zabiegowych miały wpływ dwa podstawowe
czynniki :

poszerzenie zakresu specjalności rozliczanych w ramach systemu

wzrost wyceny poszczególnych procedur.
W roku 2001 do systemu wprowadzono
procedury z zakresu innych
specjalności zabiegowych .Wynikiem rozszerzenia pakietu usług była rezygnacja z
rozliczania świadczeń w oparciu o hospitalizacje i wzrost udziału systemu procedur
zabiegowych w budżecie lecznictwa stacjonarnego (wykres 11 )
40%
45%
43%
50%
31%
30%
20%
10%
0%
2000
2001
2002
procentowy udział procedur zabiegowych
Wykres11. Udział procedur zabiegowych w budżecie lecznictwa zamkniętego w latach 2000-2002
Źródło:
Efektem dążenia do utrzymania opłacalności realizacji procedur zabiegowych
było podnoszenie ich wyceny .W 2001roku wykonano w województwie
71
22930
procedur operacyjnych z zakresu chirurgii ogólnej na łączną kwotę 47,6 mln zł, co
dało średni przychód za procedurę w wysokości 2 075 zł. W ciągu 6 miesięcy 2002
roku świadczeniodawcy wykonali 12 980 procedur operacyjnych za 26,6 mln zł za
procedurę . Wzrost nominalny wyniósł 9,8%,realny –przeszło 5%9 (wykres 12)
2 280 zł
2 350 zł
2 250 zł
2 075 zł
2 150 zł
2 050 zł
1 950 zł
1 850 zł
2001
2002
średnia cena procedury zabiegowej w zł
Wykres12. Średnia cena procedury zabiegowej w latach 2001 i 2002
Źródło
Przedstawione wartości finansowania świadczeń odnoszą się do całego rynku
lecznictwa zamkniętego. Na przestrzeni omawianych trzech lat środki przekazywane
na specjalności zabiegowe ulegały zwiększeniu o wskaźnik znacznie przekraczający
inflację Stworzono w ten sposób mechanizm ,który pozwalał dyrektorom szpitali na
przeprowadzenie restrukturyzacji oraz powiązanie efektów pracy z płaca .Znaczna
część jednostek wykorzystała swoją szanse i przystosowała swoja organizację do
rozwijającej się konkurencji o pacjenta ,co zaowocowało wzrostem przychodów (
wykres 13)
prace mgr z politologii
72
200%
150%
181%
144%
142%
126%
156%
113%
100%
100%
100%
100%
50%
0%
A
B
szpital
2000
2001
C
2002
Wykres 13.Dynamika wzrostu przychodów z tytułu realizacji procedur chirurgii ogólnej wśród liderów
w latach 20000-2002 ( rok 2000=100%)
Źródło:
Wzrost ilości wykonywanych zabiegów w jednych szpitalach
musiał
pociągnąć za sobą spadek realizacji procedur u innych świadczeniodawców
Zaobserwowano jednostki .które pomimo podwyższenia
ceny świadczeń utraciły
znaczna część przychodów ( wykres 14)
100%
100%
100%
100%
90%
81%
80%
95%
77%
73%
67%
60%
40%
20%
0%
E
F szpital
2000
2001
G
2002
Wykres 14 Dynamika zmian przychodów z tytułu realizacji procedur chirurgii ogólnej w wybranych
jednostkach w latach 2000-2002(rok 2000-100%)
Źródło:
73
Nominalny spadek wartości realizowanych świadczeń o około 30% w
szpitalach E ,F ,czy G przy wzroście
ceny procedur wskazuje na ograniczenie
działalności przez zmniejszenie realizacji głównie procedur operacyjnych.
O zwiększeniu czy też zmniejszeniu
przychodów zadecydowali pacjenci
wybierając spośród konkurujących świadczeniodawców. Specjalizacja jednostek
pozwoliła na podniesienie jakości oferowanych usług. Realizacja większej ilości
świadczeń w najbardziej operatywnych szpitalach wyzwoliła obniżki poprzez spadek
udziału kosztów stałych.
prace z pedagogiki
Proces rozpowszechniania systemu procedur w Polsce
O powodzeniu nowej metody finansowania usług zdrowotnych świadczy fakt ,że
od
początku
2001
roku
system
procedur
wdrożyły cztery kasy chorych
(Zachodniopomorska, Warmińsko-Mazurska ,Świętokrzyska i Lubuska )w każdej z
tych kas w zależności od specyfiki regionu i posiadanych środków zasady rozliczeń
uległy modyfikacjom .Inne kasy wykazywały zainteresowanie wprowadzeniem
systemu .
Rok później system procedur działał również w rejonach: pomorskim
,podlaskim, lubelskim i opolskim oraz w Branżowej kasie Chorych dla Służb
Mundurowych .
Finansowanie oddziałów zabiegowych w nowym systemie było przykładem
ewolucji reformy ochrony zdrowia w Polsce. Wprowadzenie 17 kas chorych i
stworzenie rynku ubezpieczeń zdrowotnych w 1999roku wymusiło twórcze działania
ze strony poszczególnych kas. Brak centralnych rozwiązań doprowadziło do powstania
17 samodzielnych kas ,w których poszukiwano na własną rękę optymalnych metod
finansowania ochrony zdrowia .Spowodowało to znaczne zróżnicowanie dostępności
do świadczeń zdrowotnych w poszczególnych rejonach z jednej strony ,a z drugiej
strony spowodowało wypracowanie nowych sprawdzonych w praktyce pomysłów,
które pozwalały na realizacje podstawowych celów reformy .Od roku 2001 rozpoczął
się proces scalania systemu w oparciu o doświadczenia poszczególnych kas .
Kontraktowanie usług medycznych w 2003r
Dotychczas
zawarte
z
regionalnymi
74
kasami
chorych
umowy
ze
świadczeniodawcami obowiązywać będą do końca marca 2003 roku. Po tym czasie
albo zostaną rozwiązane albo zastąpione nowymi umowami przygotowanymi przez
Fundusz.
Obecnie kontynuację umów na I kwartał roku 2003 powierzono kasom chorych,
które są zobowiązane przekazać swoim świadczeniodawcom aneksy obejmujące nowe
realia prawno - organizacyjne.
Minister Balicki zaproponował, aby aneksować kontrakty z kasami chorych do
końca 2003 r. Minister stwierdził, że nie będzie nowych zasad wyrównań
międzykasowych, ponieważ nie zostały one dotąd opracowane. Dopiero od przyszłego
roku –2004 rozpoczęłoby się wdrażanie kontraktowania świadczeń zdrowotnych
według zasad ujednoliconych w skali kraju . Podpisywanie umów na 2003r w
poszczególnych województwach przedstawiało się następująco:
Pomorze Zachodnie
Umowy z kasą podpisało tylko 9 szpitali. Dyrektorzy pozostałych nie podpisali
aneksów na I kwartał 2003 r., zmniejszonych o 17-20%. Na przyjęcie gorszych
warunków kontraktów w stosunku do ubiegłorocznych do 2 stycznia przystało tylko 9
placówek. Są wśród nich m.in. szpital w Policach, Wojewódzki Ośrodek Medycyny
Pracy oraz jednostki resortowe, m.in. szpital wojskowy w Szczecinie oraz szpital
wojskowy w Wałczu, gdzie ZRKCh wykupuje mniej usług niż branżowa kasa chorych.
Umów nie przedłużyły największe szpitale: dwa wojewódzkie i dwa kliniczne,
Regionalny Szpital Onkologiczny, podobnie jak większość w województwie.
W bardzo trudnej sytuacji, spowodowanej załamaniem finansów w ZRKCh,
znalazł się również szpital w Gryficach, który nie podpisał aneksu do umowy
zmniejszonej o ok. 17%, czyli 6,2 mln zł.
Już przy obecnym finansowaniu, a
właściwie braku finansowania, szpital nie może normalnie działać. Szpital nie
otrzymał jeszcze należnych pieniędzy za listopad. ZRKCh jest Szpitalowi winna już
1,2 mln zł, brakuje środków na regulowanie bieżących należności. "Cefarm'' zagroził
wstrzymaniem dostaw leków, jeśli szpital nie zapłaci im zaległości. Polskie Górnictwo
Nafty i Gazu zawiadomiło, że 7 stycznia wyłączy w szpitalu gaz, jeśli w ciągu 3 dni nie
wpłacimy 7,127 mln zł.
Szpital Wojewódzki w Szczecinie o zaległe 4,1 mln zł
walczy z ZRKCh w sądzie. Umowy na br. nie podpisał, bo zakładała zmniejszenie
finansowania od 7 proc. na stomatologię do 20 za procedury zabiegowe. Są koszty,
poniżej których szpital już zejść nie może dla bezpieczeństwa życia i zdrowia pacjenta
.Nie można też leczyć tylko wybranych pacjentów, a na wszystkich wymagających
75
pomocy
nie
wystarczy.
Największym zagrożeniem, które już się pojawiło na horyzoncie, są
niezakontraktowane przez kasę specjalistyczne procedury kardiologii interwencyjnej.
Do tej pory finansowane były przez ministerstwo, ale od 1 stycznia przeszły do kas
chorych.
Nie było przetargu na stymulatory, który powinien teraz organizować każdy
szpital, po wcześniejszym określeniu stawek finansowania przez kasę.. „
Warto
szukać sposobów poprawy sytuacji, choć od spotkania na pewno pieniędzy kasie nie
przybędzie - uważa Dariusz Lewiński z departamentu informacji ZRKCh. - W tym
roku nie ma, jak w poprzednich latach, tzw. trzynastej składki. Podniesienie jej do 8
procent raczej też nie przysporzy nam większych wpływów. Dochody kasy uzależnione
są bowiem m.in. od sytuacji ekonomiczno-gospodarczej regionu, tzn. liczby
bezrobotnych, wysokości średniej pensji, liczby osób odprowadzających minimalne
składki, np. w związku z zatrudnieniem kontraktowym. Te właśnie czynniki wpłynęły
na pogorszenie naszej sytuacji finansowej - tłumaczy D. Lewiński. - Pierwsze tąpnięcie
nastąpiło wtedy, gdy upadła stocznia. Dlatego, co wynikało z obliczeń ZRKCh,
zaproponowaliśmy szpitalom kontrakty niższe od ubiegłorocznych o ok. 8 procent.
Wejście w życie ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
oznacza konieczność restrukturyzacji wojskowej służby zdrowia oraz opieki
zdrowotnej nad żołnierzami. Do tej pory, w ramach tej restrukturyzacji, pozostawiono
obsadę wojskową (oficerów lekarzy) w 8 szpitalach wojskowych (Szczecin, Gdańsk,
Ełk, Bydgoszcz, Warszawa, Lublin, Kraków, Wrocław), natomiast w pozostałych 11
szpitalach wojskowych, 5 sanatoriach oraz 29 wojskowych specjalistycznych
przychodniach lekarskich skreślono wszystkie stanowiska wojskowe - zakłady te
funkcjonują w tej chwili jako spzozy, dla których organem założycielskim pozostaje
Minister Obrony Narodowej.
3 stycznia wszyscy świadczeniodawcy Branżowej Kasy Chorych mają
protokoły uzgodnień, dotyczące renegocjacji umów na rok 2003, z większością
świadczeniodawców podpisano aneksy. Umowy będą obowiązywać do końca 2003 r.
(o ile nie zmieni ich utworzenie NFZ). Planowane koszty świadczeń na 2003 r., w
porównaniu z 2002 r., są niższe o ok. 8%. Zwiększy się bowiem - z 306 mln do 433
mln zł kwota, jaką BKChSM odda w ramach wyrównania międzykasowego. Mimo to
podjęto działania na rzecz utrzymania dostępności świadczeń na poziomie
porównywalnym z rokiem 2002. Zmiany finansowania dotyczą głównie:
76

zmniejszenia wydatków na poz - jest to związane z przyjęciem jednolitego
zakresu
świadczeń w ramach stawki lekarza poz (z wyłączeniem specjalistyki) na terenie
całego kraju. Dotychczas w woj.: lubelskim, podkarpackim, małopolskim, pomorskim,
warmińsko-mazurskim, dolnośląskim i opolskim - wyższe stawki w poz obejmowały
również ambulatoryjną opiekę specjalistyczną;

zwiększenia wydatków na świadczenia kontraktowane odrębnie - jest to
związane z
uwzględnieniem w tych kosztach świadczeń finansowanych dotychczas w
zakresie ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego, lecznictwa stacjonarnego,
procedur wysokospecjalistycznych oraz programów zdrowotnych przekazywanych do
realizacji przez Ministerstwo Zdrowia.
przekazaniem
nam
finansowania
Wzrost wydatków kasy wiąże się m.in. z
części
procedur
wysokospecjalistycznych
(koronaroplastyka, koronarografia), dotychczas finansowanych przez MZ;

zwiększenia wydatków na refundację leków, co jest związane z progresywną
tendencją wzrostu wydatków na leki, zmianą list refundacyjnych oraz cen
urzędowych leków.
Jeżeli Kasa uzyska dodatkowe przychody (z wyższego
wskaźnika ściągalności składki lub ewentualnej nadwyżki przychodów nad
kosztami z roku 2002) - plan finansowy zostanie zweryfikowany, a to umożliwi
finansowanie świadczeń na wyższym poziomie .
77
Lubelska RKCh podjęła decyzję o przedłużeniu w drodze aneksów umów o
udzielanie świadczeń zdrowotnych obowiązujących w 2002 r. - do 31 marca 2003 r.,
zachowując dotychczasowe ich warunki z następujących zakresów: lecznictwa
zamkniętego, ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego, podstawowej opieki
zdrowotnej, ambulatoryjnej rehabilitacji leczniczej, świadczeń stomatologicznych,
opieki długoterminowej, opieki paliatywno-hospicyjnej, terapii osób uzależnionych od
środków psychoaktywnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki
pomocnicze
i
lecznicze
środki
techniczne
oraz
pomocy
doraźnej.
Umowy z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego zostały przedłużone do 31
grudnia 2003 r. 2 stycznia już 90% świadczeniodawców odesłało podpisane aneksy do
LRKCh.
Łódzka RKCh już 20 grudnia zakończyła podpisywanie aneksów przedłużających na I
kwartał 2003 r. umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarte w 2002 r. Aneksy
podpisali wszyscy świadczeniodawcy
Podlaska RKCh- jest na etapie końcowego podpisywania aneksów do umów
na I kwartał 2003 r. Aneksowane zostały już kontrakty z zakresu: lecznictwa
zamkniętego (podpisała je 1/4 świadczeniodawców), specjalistyki ambulatoryjnej
(podpisało ok. 70 proc.), ZPO, ZOL i hospicjów - wszyscy; rehabilitacji i opieki
psychiatrycznej
-
ok.
90
proc.
Podstawowa opieka zdrowotna, pogotowie ratunkowe, sanatoria i zaopatrzenie
ortopedyczne
są
aneksowane
na
cały
rok;
zdecydowana
większość
świadczeniodawców aneksy podpisała.
Śląska RKCh na leczenie ubezpieczonych w br. będzie miała prawie o 700 mln
zł mniej niż w 2002 r. Z tego też względu na kontrakty przeznaczy średnio: 15 proc.
mniej na podstawową opiekę zdrowotną, 25 proc. mniej na specjalistykę, na
stomatologię - 35 proc. mniej, chirurgię jednego dnia - 40 proc. mniej niż w roku
ubiegłym.
Procentowe dane dotyczące podpisanych już aneksów na 2003 rok w ŚRKCh
(stan na 2 stycznia 2003 r.): lecznictwo stacjonarne - 12,5%, podstawowa opieka
zdrowotna (bez położnej) - 70,13%, podstawowa opieka zdrowotna (z położną) 68,98%, pielęgniarska opieka długoterminowa - 95,08%, położnicza opieka
środowiskowa/rodzinna - 94,12%, specjalistyka - 59,59%, medycyna szkolna - 96,85%,
stomatologia - 94,17%, domowe leczenie tlenem - 100, 00%.
Świętokrzyska RKCh Spośród placówek podstawowej opieki medycznej,
aneksy do umów na świadczenia w 2003 r. z Świętokrzyską RKCh podpisało do 1
78
stycznia zaledwie 19 (na prawie 150 istniejących w województwie świętokrzyskim).
Jeżeli chodzi o placówki lecznictwa zamkniętego, żadna z nich nie podpisała aneksu.
Wartość aneksowanych umów będzie mniejsza od zeszłorocznych o 10% w przypadku
placówek lecznictwa zamkniętego lub o 5 % - w przypadku zakładów podstawowej
opieki zdrowotnej. Aneksy obowiązywać mają przez 3 miesiące
Zachodniopomorska RKCH -środki na kontrakty zawierane na rok 2003, z
tytułu mniejszej składki wpływającej do Zachodniopomorskiej RKCh, będą o ok. 8%
niższe niż w ubiegłym roku. Wyjątkiem jest podstawowa opieka zdrowotna, gdzie
wysokość stawek jest taka sama.
Większość umów została podpisana przez obie
strony, jedynie w lecznictwie stacjonarnym jest to mniejszość.
Mazowiecka RKCH-w ciągu trzech pierwszych miesięcy tego roku będą
obowiązywać takie same kontrakty, jak w roku ubiegłym . Aneksy małopolskim
placówkom przesłano pocztą. Niektóre szpitale powiatowe (Gorlice) odesłały je z
powrotem, domagając się przynajmniej rozmowy, jeśli nie negocjacji. Szpital im. L.
Rydygiera w Nowej Hucie walczył z niezłym rezultatem: z 10-proc. obniżki kontraktu
doszedł do 4-procentowej z kawałkiem.
3 stycznia spora reprezentacja małopolskich szpitali powiatowych (22) zebrała
się w Starostwie Powiatowym w Myślenicach, by radzić o dramatycznie rysującej się
przyszłości. Niektóre z nich pozaciągały kredyty, gwarantowane przez samorząd
lokalny (Krynica, Myślenice). Drastyczne zmniejszenie środków aneksem - na ogół na
poziomie jednomiesięcznej transzy - postawi jednostki w sytuacji grożącej likwidacją.
Banki nie przyjmą usprawiedliwienia, a szpitale stracą tak trudno osiąganą płynność
finansową.
Marek Balicki, już na początku istnienia nowego systemu ubezpieczeniowego
przewidywał kłopoty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wynika z tego, że wraz z
nadejściem Funduszu wcale nie wkroczymy na drogę stabilizacji i rozwoju systemu
ochrony zdrowia
lecz
będziemy poddawani
następnemu
eksperymentowi
i
wynikającym z niego kolejnym zmianom.
Kasy chorych miały być samodzielnymi instytucjami ubezpieczeniowymi,
gromadzącymi składki od konkretnych osób, i samodzielnie gospodarującymi tymi
pieniędzmi. Miały używać instrumentów finansowych do pomnażania
powierzonych im przez ubezpieczonych środków, konkurować między sobą
zabiegając o nowych członków , zaoszczędzone lub pozyskane przez kasę środki
miały w niej pozostać i być przeznaczone na dodatkowe usługi dla ubezpieczonych.
Z dniem 1 kwietnia 2003 roku przestały istnieć Kasy Chorych ,zastąpił je
Narodowy Fundusz Zdrowia .W opiniach środowiska medycznego słyszy się, że jest
to niebezpieczne cofanie .Realizacja zmian funkcjonowania systemu ochrony
zdrowia ,czyli centralizacji systemu ,może spowodować ,że pozyskiwanie środków
79
dla placówek ochrony zdrowia nie będzie następowało w oparciu o zasady rynkowe
w powiązaniu z jakością świadczeń .
Kondycja finansowa placówek może być określana w drodze decyzji
administracyjnych .Skrajną postacią tej sytuacji będzie utworzenie „ sieci szpitali” i
upadek tych które się w niej nie znajdą. Szpitale ,których usług nikt nie chce kupić
nie maja zbyt dużych możliwości przekształcenia się ,czy przekwalifikowania
,musza więc walczyć o przetrwanie, ponosząc ryzyko.
.Na te ryzyko wpływa tez wejście na rynek nowej konkurencji .Ryzyko to
zależy również od tego jakiego typu usługi zakład świadczy .Najbardziej narażeni
na wejście nowej konkurencji są usługi ambulatoryjne ,niż usługi szpitalne .Różnie
się to przedstawia w zależności od wielkości miejscowości .W tym układzie
zaczynają się pojawiać różnego rodzaju oferty ,przygotowane przede wszystkim
przez duże towarzystwa ubezpieczeniowe, proponujące różnego rodzaju polisy na
świadczenia medyczne.
Stanowić one będą propozycje dostępną dla osób lepiej sytuowanych,
poszukujących wyższego standardu świadczeń i poczucia bezpieczeństwa .
Podobnym objawem urynkowienia usług medycznych
są świadczenia
wykupywane przez zakłady pracy i oferowane pracownikom w ramach nie
opodatkowanych pakietów socjalnych.Pakiety ubezpieczeniowe mogą stanowić
dodatkowe źródło dochodów dla zakładów z jednej strony a z drugiej ,są
zapowiedzią również nowych trendów . Jedyna droga wyjścia z tej sytuacji
rynkowej jest podniesienie konkurencyjności firmy tj. oferowanie usług możliwie
najwyższej jakości ,czyli zaspakajających w najwyższym stopniu potrzeby klienta
przy minimalnych kosztach i dających możliwość zaoferowania konkurencyjnej
ceny. Proces ten wymaga zmiany sposobu myślenia o zarządzaniu ,zmiany
polegającej na odejściu od klasycznego sposobu myślenia o rozwiązywaniu
problemów organizacyjnych na rzecz postawy uznającej człowieka –pracownika za
podmiot procesów zarządzania ,którego celem jest zaspokojenie potrzeb klienta.
Należy jednak wziąć pod uwagę fakt ,że nigdzie na świecie nie udaje się
nadążyć z opisywaniem prawa za zmianami społeczno –ekonomicznymi, dlatego
też w większości nowoczesnych państw administracja dąży do ograniczenia zakresu
regulacji i interwencji w procesy społeczno-ekonomiczne na rzecz wprowadzenia
mechanizmów rynkowych .
darmowe prace mgr
80
ZAKOŃCZENIE
Na podstawie analizy pracy wysunięto następujące wnioski:

Kasy
Chorych
miały
być
samodzielnymi
instytucjami
ubezpieczeniowymi, które samodzielnie miały zarządzać finansami i
gromadzić składki od osób ubezpieczonych

Kasy Chorych powinny również używać instrumentów finansowych w
celu pomnażania środków finansowych ,konkurować pomiędzy sobą
,zabiegając o nowych członków ,a zaoszczędzone lub pozyskane przez
kasę środki miały być przeznaczone na dodatkowe usługi dla
ubezpieczonych
Z dniem 1 kwietnia 2003r kasy chorych zastąpił Narodowy Fundusz Zdrowia ,którego
działanie
winno być skierowane na ujednolicenie stawek za hospitalizacje
,równomiernie we wszystkich regionach kraju. Należałoby płacić stawki za faktycznie
wykonane usługi medyczne ,a nie zakontraktowane oraz stworzyć większy i
nowocześniejszy dostęp do usług medycznych.
Społeczeństwo i personel medyczny życzyłby
wszystkim „Stabilizacji systemu
ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony przed kolejnymi reformami”.
blog o pisaniu prac z prawa
81
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards