Negocjacje w służbie zdrowia
advertisement
UNIWERYSTET ...... WYDZIAŁ ZARZĄDZANIA I EKONOMIKI USŁUG nr albumu NEGOCJACJE W SŁUŻBIE ZDROWIA Praca dyplomowa napisana w Katedrze Marketingu Usług pod kierunkiem dr hab.prof.US ......... Słowa kluczowe: 1. 2. 3. 4. negocjacje rynek usług służba zdrowia negocjacje w służbie zdrowia ............... 2003R 1 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przedkładaną pracę licencjacką kończąca studia dyplomowe napisałam samodzielnie. Oznacza to, że przy pisaniu pracy poza niezbędnymi konsultacjami nie korzystałam z pomocy innych osób ,a w szczególności nie zlecałam opracowania rozprawy lub jej części innym osobom ,ani nie odpisywałam tej rozprawy lub jej części od innych osób. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości ,że gdyby powyższe oświadczenie okazało się nieprawdziwe ,decyzja o wydaniu mi dyplomu zostanie cofnięta. 2 SPIS TREŚCI Wstęp .............................................................................................................................. 1 CHARAKTERYSTYKA NEGOCJACJI............................................................... 1.1.Pojęcie i przyczyny negocjacji ................................................................................... 1.2.Style negocjacji .......................................................................................................... 1.3.Sposób prowadzenia negocjacji .................................................................................. 1.4.Cechy negocjatora ....................................................................................................... 1.5.Etapy negocjacji ........................................................................................................... 1.5.1.Przygotowanie .Ustalenie reguł postępowania .............................................. 1.5.2. Sterowanie przebiegiem negocjacji .............................................................. 1.5.3.Zakończenie negocjacji, perspektywy na przyszłość .................................... 1.6.Warunki udanych negocjacji ...................................................................................... 1.7.Manipulacje i chwyty w negocjowaniu ........................................................................ 1.8.Trudny partner ............................................................................................................. 1.9.Zasady poprawnego komunikowania się w trakcie negocjacji .................................... 2.PRZEOBRAŻENIA W SŁUŻBIE ZDROWIA........................................................ 2.1.Historia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych .............................................. 2.1.1.Polskie Kasy Chorych okresu międzywojennego .................................. 2.1.2.Projekty reform systemu ochrony zdrowia w latach 90-tych............... 2.1.3.Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia ................................................. 2.2.Podstawy tworzenia rynku świadczeń zdrowotnych ............................... 2.3.Elementy rynku świadczeń zdrowotnych............................................................. 2.4.Zasady funkcjonowania rynku świadczeń zdrowotnych ...................................... 2.4.1.Instytucje i finansowanie ...................................................................... 2.4.2.Publiczny sektor ochrony zdrowia w warunkach gospodarki rynkowej...... 3.SPECYFIKA NEGOCJACJI W SŁUŻBIE ZDROWIA........................................ 3.1. Kontraktowanie usług medycznych ......................................................................... 3.1.1.System finansowania świadczeń zdrowotnych........................................... 3.2.Mechanizmy płatności za usługi zdrowotne .............................................................. 3.2.1.Zalety i wady mechanizmu opłat ......................................................... 3.3.Procedura przetargowa-konkurs ofert................................................................... 3 3.3.1. System procedur zabiegowych ............................................................... 3.3.2.Ocena efektywności nowego systemu finansowania .............................. 3.4. Skutki ekonomiczne dla świadczeniodawców...................................................... 3.5.Kontraktowanie usług medycznych na 2003r. ....................................................... Zakończenie.................................................................................................................... Bibliografia..................................................................................................................... Spis tablic........................................................................................................................ Spis rysunków................................................................................................................. Załączniki....................................................................................................................... 4 Wstęp Sztuka prowadzenia negocjacji, zawierania korzystnych umów ,a następnie ich wykonywania i egzekwowania wymaga zespolenia umiejętności z zakresu psychologii rynku ,organizacji i zarządzania ,marketingu, ekonomii i prawa. Wykorzystywane w różnych etapach procesu umownego w/w umiejętności może optymalizować obrót rynkowy, sprzyjać realizacji celów podmiotów gospodarczych oraz ogólnemu rozwojowi gospodarczemu kraju. Aby negocjacje przyniosły porozumienie obu stron i spowodowały stworzenie „nowej jakości” w rozwiązywaniu problemu, dobrze jest przestrzegać pewnych sztywnych reguł postępowania, które między innymi przedstawiono w pracy. Celem pracy jest określenie znaczenia negocjacji w służbie zdrowia oraz wykazanie kierunków działania na przyszłość. Całość problematyki negocjacji w działalności służby zdrowia zawarto w trzech rozdziałach. Rozdział pierwszy przedstawia charakterystykę negocjacji ( pojęcie ,style oraz sposoby negocjacji).W rozdziale tym również przybliżono cechy negocjatora, etapy negocjacji ,warunki udanych negocjacji, manipulacje i chwyty w negocjacjach oraz zasady poprawnego komunikowania się w trakcie negocjacji. W rozdziale drugim przedstawiono historyczne przeobrażenia w służbie zdrowia w warunkach gospodarki rynkowej . Zagadnienia trzeciego rozdziału dotyczą specyfiki negocjacji w opiece zdrowotnej. W rozdziale trzecim przedstawiono kontraktowanie usług medycznych, ocenę efektywności nowego systemu oraz skutki ekonomiczne dla świadczeniodawców. Podsumowaniem pracy są wnioski, które stanowią jej zakończenie . Podczas pisania pracy korzystałam z dostępnej literatury ekonomicznej i fachowej ,publikacji prasowej , internetu oraz materiałów źródłowych uzyskanych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Świnoujściu. 5 Zdrowotnej-Szpitalu Miejski w 1. CHARAKTERYSTYKA NEGOCJACJI 1.1.Pojęcie i przyczyny negocjacji Negocjacje są dialogiem osób lub grup osób w celu uzgodnienia wspólnych zadań, podziału zadań, oraz w celu rozwiązywania konfliktów. Negocjacje polegają na komunikowaniu się zakończonym satysfakcjonującym dla jej uczestników porozumieniem. Efektem udanych (satysfakcjonujących) negocjacji jest uzyskanie przez każdego z uczestników maksimum tego co jest możliwe do uzyskania, przy aprobacie pozostałych osób. Nikt nie czuje się totalnym zwycięzcą, ani przegranym. Natomiast suma uzyskanych korzyści jest znacznie większa, niż gdyby uczestnicy negocjacji nie podjęli dialogu i współpracy. Negocjacje to rozmowa mająca na celu uzgodnienie stanowiska w jakiejś sprawie. Mówimy o niej wówczas, gdy interesy obu stron są częściowo zbieżne, a częściowo różne i gdy chcą one zawrzeć porozumienie, aby zlikwidować istniejące rozbieżności. Negocjacja jako forma komunikacji perswazyjnej może doprowadzić do poprawy, utrzymania istniejącego stany lub pogorszenia sytuacji. Praktycznie negocjowanie to droga do zawarcia transakcji. Strony dopasowują się do istniejących warunków, szacują siły własne i partnera oraz oceniają stopień wzajemnego zaufania. Robert A. Rządca, Paweł Wujec uważają ,że „negocjacje to jedna z niewielu umiejętności ,których trzeba się nauczyć ,gdyż są niezbędne w życiu, bo pozwalają nam osiągnąć to ,co chcemy i prowadzimy je codziennie”1. Roger Fischer i Wiliam Ury traktują negocjacje jako „dwustronny proces komunikowania się, którego celem jest osiągnięcie porozumienia, gdy niektóre przynajmniej interesy zaangażowanych stron są konfliktowe”2. W tej definicji należy zwrócić uwagę na 3 elementy: 3 W każdych negocjacjach uczestniczące w nich strony mają interesy zarówno wspólne, jak i sprzeczne, gdyż „bez wspólnych interesów nie ma po co negocjować, a bez sprzecznych nie ma o czym” 1 2 3 R.A.Rządca, P.Wujec, Negocjacje, PWE ,Warszawa1998.s.9 R. Fischer ,W.Ury , Dochodząc do Tak . Negocjowanie bez poddawania się .PWE ,Warszawa1990,s. 21 R.Błaut, Skuteczne negocjacje, Warszawa 2000,s.34 6 Negocjacje bywają nazywane sztuką prowadzenia rozmów i polemik miedzy stronami . Halina Brdulak, Jacek Brdulak twierdza, że przez pojęcie negocjacji należy rozumieć proces komunikacyjno – decyzyjny, w którym strony dobrowolnie starają się rozwiązać konflikt, tak aby uzyskany rezultat był możliwy dla nich do przyjęcia.4 Negocjacje to proces wielowymiarowy ,proces interakcji, którego celem jest osiągnięcie pożądanego działania, wyników i decyzji. Negocjujemy, aby coś od kogoś uzyskać, w zamian za to druga strona tez chce uzyskać cos wartościowego. W służbie zdrowia negocjacje rzadko mają charakter bezpośredniej wymiany: ktoś otrzymuje usługę, ktoś inny za nią płaci, ktoś inny ustala przepisy wykonywania tej usługi, wreszcie wykonuje ja cała sieć różnorodnych podmiotów (np. badania specjalistyczne). W interesie całego zakładu opieki zdrowotnej leży zrównoważenie funkcjonowania wszystkich jednostek. Gdy w instytucji jednostki są od siebie uzależnione, nasze zwycięstwo spowoduje stratę w innej jednostce. Gdy źle działa apteka odbija się to na innych oddziałach. Negocjacje uważa się za trudniejsze niż np. prowadzenia wywiadu, badanie świadka i rozmowa z kandydatem do pracy, a łatwiejsze niż zwalnianie z pracy, czy przesłuchiwanie podejrzanego . Stopień trudności Prowadzenie wywiadu Badanie świadka Rozmowa z kandydatem do pracy Negocjacje Zwalnianie z pracy Przesłuchiwanie podejrzanego Rys.1.1. Stopień trudności prowadzenia rozmowy w zależności od jej celu Żródło: Z. Nęcki, Negocjacje w biznesie ,Kraków WPSB 1991,s.21 4 H.Brdulak,J.Brdulak ,Negocjacje handlowe ,PWE ,Warszawa 2000,s.13 7 Negocjacje związane są przede wszystkim z konfliktem interesów znajdujących swój wyraz w zajmowanych przez strony stanowiskach. Konieczność negocjacji pojawia się wtedy kiedy zaistnieje konflikt. Konflikty między ludźmi są naturalnym zjawiskiem, rzadko traktuje się je jako coś wyjątkowego, perspektywa rozumienia konfliktu jako zła i czegoś czego powinno się unikać jest wysoce nieefektywna. W wielu miejscach i środowiskach panuje jeszcze pogląd, że konflikty są ze swojej natury siłą destrukcyjną. Tymczasem spory staja się niebezpieczne tylko tam, gdzie nie są znane twórcze sposoby ich rozwiązywania. Ważna rzeczą jest zrozumienie istotnego związku pomiędzy konfliktem, a negocjacją. Pojęcie konfliktu powołuje do życia grupy negocjacyjne. Negocjacje zaczynają się od zaistniałego konfliktu, który zmniejsza się w miarę postępu negocjacji. 1.2. Style negocjacji Siła i wzajemna postawa partnerów zadecydują o stylu negocjacji. Ze względu na wzajemne zaufanie i postawy można mówić o walce lub współpracy stron negocjacji. Siła negocjacyjna każdego z partnerów wyraża się w szerokim przedziale możliwości – od dominacji do uległości. W konkretnych warunkach styl negocjacji oscyluje między czterema “czystymi” strategiami: dominacją i uległością, współpracą i walką, a w szczególności pomiędzy następującymi parami biegunów:5 ustępliwość – upór aktywność – pasywność plastyczność – sztywność konkretność – ogólnikowość uległość – dominacja współpraca – rywalizacja grzeczność – arogancja życzliwość – wrogość zgodność – napastliwość W literaturze przedmiotu wyróżnia się trzy główne style negocjacji: 6 styl twardy; styl miękki; styl oparty na zasadach. 5 6 R.Błaut, Skuteczne negocjacje, Warszawa 2000,s.5 J.Perenc, Negocjacje partnerskie, Uniwersytet Szczeciński, Szczecin 2001,s.21 8 Styl twardy Styl twardy jest stylem rywalizacyjnym, najmniej konstruktywnym i wyraża się w strategiach: “wygrany – przegrany” lub “przegrany – przegrany”. Żąda się tu jednostronnych ustępstw i wywiera presję. Druga strona traktowana jest jako konkurent lub wróg. Styl ten zakłada zwycięstwo za wszelką cenę. Szuka się tu rozwiązania korzystnego tylko dla siebie. Strona prezentująca ten styl zajmuje twarde stanowisko wobec problemu i ludzi. Negocjacje typu “wygrany – przegrany” są podejmowane wówczas, gdy: strony są wrogo do siebie nastawione, motywy rywalizacyjne są silnie pobudzone, chce się wykorzystać czynnik czasu. Wtedy to jedna ze stron narzuca twarde warunki i wymagania, nie oferując ustępstw. Przy długotrwałych kontaktach i interesach styl twardy nie jest przydatny. W twardym stylu prowadzenia rozmów wyczerpuje się przeciwnika. Charakterystyczne cechy to: wywieranie presji, upieranie się przy swoim, stosowanie gróźb, żądań i szantażu oraz wprowadzanie partnera w błąd. Główny cel to zwycięstwo, a partner to przeciwnik. Model twardy zakłada zaspokojenie maksimum własnych interesów kosztem strony przeciwnej. Styl ten jest opłacalny jedynie wtedy, gdy kontakt ze stronami jest jednorazowy. Prawie zawsze jedna ze stron płaci wysokie koszty, a destrukcyjne konsekwencje utrudniają współpracę. Styl miękki Model miękki skłania do ustępowania drugiej stronie, przy rezygnowaniu z własnych potrzeb, głównie w celu zachowanie dobrych stosunków z partnerem. Nie chcąc stracić jego sympatii, ulega się i rezygnuje z realizacji własnych interesów. Powodem może być także obawa przed reakcją partnera lub nieumiejętność odmawiania. Jest to model dostosowania, gdyż negocjator stara się unikać konfliktu i łatwo ustępuje, by osiągnąć porozumienie. Bywa też tak, że strona jest z reguły przyjacielska i nie przywykła do konfliktu, chce jak najszybciej zakończyć sporną kwestię. Cechami stylu miękkiego są: szukanie rozwiązania, które zaakceptuje partner, aprobata strat w imię porozumienia, ukazuje się dolną granicę tego, co można zaakceptować, 9 łatwo zmienia się stanowiska, składa się często nowe oferty, pragnie uzyskać zaufanie Miękki negocjator często kończy spór z poczuciem, że został wykorzystany i jest mu przykro. Styl oparty na zasadach Styl oparty na zasadach bierze pod uwagę zarówno interesy i wartości stron, jak i stosunki międzyludzkie. Dzięki powadze i uczciwości negocjatorów osiągnięcie ugody przynosi korzyści każdej ze stron. Styl ten wyraża się w strategii “wygrany – wygrany”, gdzie rozwiązanie uzyskuje się w sposób efektywny, równocześnie polubowny. Polega na podejmowaniu decyzji w poszczególnych kwestiach i opieraniu się na meritum, a nie na przetargu wokół tego, co każda ze stron mówi, że zrobi lub nie zrobi. Styl ten sugeruje, że przy konfliktowych interesach należy domagać się, aby rozstrzygnięcie oparte było na kryteriach niezależnych od woli stron. Wskazuje jak uzyskać to, co się należy i jednocześnie zostać porządnym człowiekiem. Pozwala być uczciwym, chroniąc przed tymi, którzy chcieliby nadużyć tej uczciwości. Nie polega na żadnych chwytach i jest jednocześnie twardy i miękki, gdyż twardy w stosunku do problemu, a miękki w stosunku do ludzi. Negocjacje oparte na zasadach mogą być stosowane niezależnie od tego, czy negocjowana jest jedna, czy kilka kwestii, czy w negocjacjach bierze udział jedna, czy więcej stron, czy sposób prowadzenia rozmów jest sformalizowany (spory zbiorowe), czy ustalany na poczekaniu (negocjacje z porywaczami), a także niezależnie od tego, jakie druga strona ma doświadczenie, czy jej przedstawiciel jest twardym albo przyjacielsko nastawionym negocjatorem. Styl ten sugeruje, że zawsze, gdy jest to możliwe, należy szukać wspólnych korzyści. Pozwala efektywnie i polubownie osiągnąć dobry wynik. Może go stosować każdy. W przeciwieństwie do innych strategii, jeśli druga strona pozna tę strategię, to jej stosowanie nie staje się przez to trudniejsze. Wręcz odwrotnie, staje się łatwiejsze. Styl negocjowania to gra. Każda gra wymaga reguł. Styl ten zakłada potrzebę ustalenia reguł gry, czyli reguł procesu negocjowania kwestii merytorycznych. Styl ten można sprowadzić do czterech zasad, z których każda dotyczy jednego z podstawowych elementów negocjacji: ludzi, interesów, możliwości rozwiązań i kryteriów oraz zawiera radę, jak postępować. ludzie : Oddziel ludzi od problemu. interesy: Skoncentruj się na interesach, a nie na stanowiskach. 10 możliwości rozwiązań: Opracuj wiele różnych możliwości, za nim podejmiesz decyzję. kryteria: Domagaj się, aby wynik rozmów oparty był na obiektywnych kryteriach. Porównanie negocjacji opartych na zasadach z negocjacjami pozycyjnymi przedstawia tabela. Tabela 1.1 Rodzaje negocjacji Problem Rozwiązanie Negocjacje pozycyjne . W którą grę powinieneś grać Zmień grę – negocjacje wokół meritum Miękka Twarda Oparta na zasadach Uczestnicy są przyjaciółmi. Uczestnicy są przeciwnikami. Uczestnicy rozwiązują problem. Celem jest porozumienie. Celem jest mądry wynik osiągnięty efektywnie Celem jest zwycięstwo. i polubownie. Ustępuj, aby pielęgnować wzajemne Żądaj ustępstw jako warunku stosunki. stosunków wzajemnych. Bądź miękki w stosunku do ludzi Bądź twardy w stosunku do ludzi Bądź miękki w stosunku do ludzi, twardy wobec i problemu. i problemu. problemu. Ufaj innym. Nie ufaj innym. Działaj niezależnie od zaufania. Łatwo zmieniaj stanowisko. Okop się na swoim stanowisku. Odkryj dolną granicę porozumienia (min. Wprowadzaj w błąd co do dolnej tego, co możesz zaakceptować). granicy porozumienia. Akceptuj jednostronne straty w imię osiągnięcia porozumienia. Żądaj jako jednostronnych warunku Oddziel ludzi od problemu Skoncentruj się na intere- sach, a nie stanowiskach. Unikaj posiadania dolnej granicy porozumienia. korzyści zawarcia Opracuj możliwości korzystne dla obu stron porozumienia. Poszukaj jednego rozwiązania – takiego, Poszukaj jednego rozwiązania – Opracuj wiele możliwości, z których wybierzesz które oni zaakceptują. takiego, które ty zaakceptujesz. później. Upieraj Upieraj się przy stosowaniu obiektywnych Upieraj się przy porozumieniu. się przy swoim kryteriów. stanowisku. Staraj się unikać walki woli. Staraj się wygrać walkę woli. Poddawaj się presji Wywieraj presję Staraj się osiągnąć rezultat oparty obiektywnych kryteriach. Uzasadniaj i bądź otwarty na uzasadnienia. Poddawaj się regułom, nie presji. Żródło: R.Fischer,W.Ury, Dochodząc do TAK.Negocjowanie bez poddawania się, PWE,Warszawa 1991,s.43-44 11 na Do najczęściej spotykanych stylów rozwiązywania konfliktów należą: rywalizacja, ustąpienie, unikanie, kompromis, współpraca. Rywalizacja jest dążeniem do zrealizowania własnych interesów kosztem niezaspokojenia potrzeb drugiej strony - o wygranej decyduje siła. Osoby, przyjmujące postawę rywalizującą, ujawniają dążenie do władzy, dogmatyzm, machiawelizm, podejrzliwość, poczucie niższości, stawiają wygórowane żądania, wymuszają jednostronne ustępstwa, zawzięcie trwają na swoich stanowiskach, ukrywają prawdziwe cele, intencje, budują napięcie. Negocjacje rozumieją jako grę o sumie zerowej - twardy styl negocjowania.7 Ustąpienie to przeciwieństwo rywalizacji. Osoby ustępujące rezygnują z własnych potrzeb po to, aby zrealizować interesy drugiej strony i utrzymać z nimi dobre stosunki. Czynią ustępstwa w imię utrzymania przyjaznej atmosfery i zawarcia umowy, łatwo zmieniają stanowiska, odkrywają dolną granicę porozumienia, akceptują jednostronnie straty, poddają się presji - miękki styl negocjowania.8 Unikanie to wycofanie się, izolacja, ucieczka. Styl ten opiera się na założeniu, że koszty ewentualnego udziału w procesie rozwiązywania konfliktu byłyby większe od korzyści jakie dawałoby porozumienie. Podłożem, na którym kształtuje się taka postawa, jest chęć ukarania lub skrzywdzenia strony przeciwnej. Osoby takie świadomie rezygnują z własnych interesów i działają na szkodę drugiej strony. Czasami spory te mają charakter ambicjonalny - w negocjacjach możemy mieć do czynienia z unikaniem, gdy przykładowo: pracownicy stawiają nierealistyczne żądania płacowe, co w rezultacie prowadzi do bankructwa firmy i wszyscy ponoszą straty. 9 Kompromis opiera się na założeniu, że każda ze stron częściowo korzysta i traci w realizacji swoich interesów. Style polegające na ustąpieniu, unikaniu, kompromisie i rywalizacji zakładają, że negocjacje są grą o sumie zerowej - wygrana P.J.Dąbrowski, Praktyczna teoria negocjacji, Warszawa SORBORG Sp.zo.o.1990,s.15 R.Fisher,W.Ury, Dochodząc do TAK. Negocjowanie bez poddawania się, Warszawa PWE,1990,s.31 9 B.Tapie, Wygrać, TENTEN ,Warszawa 1991,s.92 7 8 12 jednej strony wiąże się z taką samą przegraną drugiej. Jest to najpoważniejszy i najczęściej popełniany błąd w negocjacjach. 10 Współpraca, czyli negocjacje oparte na zasadach lub wokół meritum, stwarzają szansę zwycięstwa obu układających się stron - gra o sumie niezerowej.11 Negocjacje oparte o interesy polegają na zabezpieczeniu jak największej liczby interesów i potrzeb obu stron równocześnie. Celem jest dążenie do wypracowania wspólnych rozwiązań w sposób efektywny i polubowny. Negocjacje pozycyjne opierają się na założeniu, że wygrana jednej strony z konieczności oznacza przegraną drugiej. Powoduje to przyjęcie sztywnych pozycji i wymusza wzajemne ustępstwa. Negocjacje pozycyjne przybierają styl miękki lub styl twardy. 1.3. Sposób prowadzenia negocjacji12 Rozpoczynając negocjacje, należy odpowiedzieć na pytania: dlaczego rozpoczynamy negocjacje i czego one w gruncie rzeczy dotyczą? jakie są nasze cele do osiągnięcia i jaka jest ich hierarchia? kto jest naszym przeciwnikiem i jaki przyjmie styl prowadzenia rozmowy? jak my będziemy negocjować w sposób „twardy”, czy „miękki”? kiedy jest najgorszy, a kiedy najlepszy moment do rozpoczęcia negocjacji? czy do rozmowy chcemy zaprosić pośredników, czy zamierzamy utworzyć zespół, czy też prowadzić rozmowy sami? gdzie będziemy prowadzić rozmowy i jak długo? Rozeznanie sytuacji Negocjacje należy podejmować gdy: obie strony są gotowe do zawarcia umowy. istnieje zarówno zgodność, jak i konflikt miedzy stronami . dysponuje się wystarczającymi kompetencjami decyzyjnymi . jest się przygotowanym do prowadzenia negocjacji R.Fisher,W.Ury, Dochodząc do TAK. Negocjowanie bez poddawania się, Warszawa PWE1990,s.82 Z.Nęcki ,Negocjacje w biznesie ,Wydawnictwo Profesjonalnej Szkoły Biznesu ,Kraków 1991,s.32 12 E.Szapiro,T.Szapiro, Negocjowanie,PWN,Warszawa 1999,s.95-96 10 11 13 Nie należy podejmować negocjacji, jeżeli :13 negocjatora szanse są znikome, opanowało negocjatora nadmierne podniecenie emocjonalne, istnieją inne możliwości realizacji zadań, negocjator nie może wiele zyskać. Podejmując negocjacje należy pamiętać, że :14 negocjacje nie są walką ,są sposobem na osiągnięcie porozumienia. Chodzi nie tylko o teraźniejszość ,ale i o przyszłość wzajemnych relacji między stronami oraz o to jakie będą późniejsze skutki dzisiejszych decyzji negocjacje zakładają konieczność wzajemnego zaufania negocjacje to również poszukiwanie wspólnych płaszczyzn (celów, interesów, wartości). Negocjacje są nieuniknionym składnikiem życia. Negocjując trzeba mieć wizje przyszłości, myśleć perspektywicznie. Jeśli dzisiaj nadużyjemy zaufanie swojego partnera, to jutro nie będzie chciał negocjować. Kształt negocjacji zależy od siły stron. W negocjacjach typu „dawanie - branie” im więcej władzy ma strona, tym mniej może dać, im mniejsza ma władze, tym bardziej musi ustąpić. Znaczną energię ludzie poświęcają na postawieniu na swoim. Ważnym elementem w negocjacjach jest uczenie się – o drugiej stronie ale o nas samych także. Negocjacje powinny być oparte na celach, a nie na sile. Przebieg negocjacji uzależniony jest od podmiotu i przedmiotu negocjacji, warunków ich przebiegu i czynników sytuacyjnych. Przedmiotem negocjacji są przynajmniej dwaj partnerzy, którzy różnią się między sobą osobowością, indywidualnością itp. Procesem negocjacji sterują nasze głębokie emocje, w sposób ukryty grają nasze obawy, słabości, marzenia i dążenia. Lubimy być aktywnie zaangażowani w proces negocjacji, mamy wtedy poczucie, że pozytywny efekt zależy od naszego wkładu w proces dochodzenia do porozumienia. W sposób prawie automatyczny sprzeciwiamy się sytuacji 13 14 Ibidem.s.104-106 Z.Znamirowski ,Skuteczny negocjator,www.biz.reporter.pl /2000/05 z dnia 18.11.2002r 14 podejmowania decyzji bez naszego udziału, ”ponad naszymi głowami”, oczywiście w ważnych dla nas sprawach. Aby proces negocjacji był prowadzony poprawnie, trzeba przestrzegać kilku zasad:15 negocjacje należy rozpocząć od spraw, gdzie stanowiska są jednakowe lub zbliżone, do negocjacji należy się starannie przygotować, nie lekceważyć partnera, czasami drobnymi ustępstwami możemy więcej zdziałać, a stosunkowo niewiele stracić, należy umieć milczeć z pełnym zainteresowaniem, należy poznać interesy partnera, zawsze należy być przygotowanym na różne warianty negocjacji, nie należy podpisywać umów, kontraktów, gdy są puste miejsca, negocjując musimy pokazać się z jak najlepszej strony. 1.4. Cechy negocjatora Można zaryzykować stwierdzenie, że negocjatorem należy się urodzić. Wybrane style negocjowania, o których można przeczytać, czy nauczyć się ich trudno jest wprowadzić w życie, gdy nie są zgodne z konstrukcja psychiczną danego negocjatora.Odpowiedni rodzaj osobowości, odpowiada odpowiedniemu stylowi negocjacji, np. styl twardy charakterystyczny będzie dla osoby o temperamencie choleryka, czy sangwinika, a styl miękki dla osoby o charakterze flegmatyka, czy melancholika. Przy czym nie wykluczone jest, że nie można wyuczyć się innego stylu, czy sposobu postępowania .W postępowaniu negocjatora nie jest najważniejszy styl negocjacji, ale jego sprawność jako negocjatora. Idealnego negocjatora cechuje :16 elastyczność zachowań; samokontrola emocjonalna – czyli umiejętność trzymania na wodzy emocji i precyzyjnego myślenia w stresie, profesjonalizm, czyli wysokie kompetencje merytoryczne, inteligencja praktyczna wraz z umiejętnością planowania pomysłowość, kreatywność, inicjatywność, 15 16 M.H.Bazerman,M.A.Neale ,Negocjując racjonalnie,PTP,Olsztyn 1997,s.76 G.I.Nierenberg, Sztuka negocjacji ,Studio EMKA,Warszawa1997,s.102 15 zadań, czyli radzenie sobie w każdej sytuacji, silna osobowość, czyli ambicje, charyzma, umiejętność sugestywnego przekonywania, duże umiejętności werbalne – klarowne, rzeczowe i zwięzłe przedstawienie swoich myśli i ocen, odpowiedzialność za słowa i podjęte decyzje, czyli tzw. paradoks siły, ma prawo do błędu - należy jednak zawsze go przemyśleć, przeanalizować i wyciągnąć wnioski. Pożądanymi cechami skutecznego negocjatora są :17 poczucie humoru; swoboda w sposobie bycia; znajomość języków obcych; znajomość podstawowych zasad protokołu dyplomatycznego. W. Blake’a twierdzi, że „Błędy uczonych są cenniejsze niż doskonałość głupców”, a A. Einstein twierdził, że „Wyobraźnia jest ważniejsza od wiedzy”. J. Thorem uważa, iż istnieją trzy najważniejsze cechy negocjatora :18 SIŁA ASPIRACJE ZDOLNOŚCI SIŁA-czyli umiejętność takiego oddziałowywania na drugą stronę, aby osiągnąć pełna optymalizacje interesów: umiejętność przekonywania, perswazji, wartość przedstawianej oferty. Siła zależy od : 17 18 wielkości korporacji sytuacji rynkowej(wielkości konkurencji). wielkości negocjowanego kontraktu. subiektywnego wrażenia. autoprezentacji. umiejętności powoływania się. M.Szuman,Naucz się wygrywać, Businessman nr 3/1997 s.68 VI Ogólnopolska Konferencja –Jakość w opiece zdrowotnej ,Kraków kwiecień 2001,s.30-31 16 reputacji. bezpośrednich posunięć negocjacyjnych. ASPIRACJE - czyli pragnienie realizacji ambitnych planów, zadań jeśli masz dużo do zaoferowania, możesz dużo zadać. Wysokie aspiracje pozwalają osiągnąć najkorzystniejsze kontrakty, nawet największe aspiracje własne nie powinny prowadzić do lekceważenia drugiej strony, jej interesów i honoru. ZDOLNOŚCI - czyli zalety dobrego negocjatora wg P. Honeya to: koncentracja na interesach ,a nie na poszczególnych ofertach, wnikliwe badanie propozycji, atakowanie problemu, a nie osoby, trzymanie się faktów i unikanie przesady, konstruktywne wyrażanie niezgody, otwarte mówienie o ideach i uczuciach, zadawanie pytań, podsumowanie. Kategorie negocjatorów wg układu: siła –zdolności –aspiracje Rys.1.2. Optymalny układ negocjacyjny miedzy wymiarami siły, aspiracji i zdolności. Źródło : Http://biz .reporter.pl z dnia 28.12.2002 AMBITNY AMATOR-wysokie aspiracje ,duża siła ,niskie zdolności SŁABY ZAWODOWIEC –wysokie aspiracje ,duże zdolności ,mała siła 17 LĘKLIWY SIŁACZ- duża siła ,duże zdolności ,niskie aspiracje P.F.Druker uważa ,iż charakterystyczne dla dobrego negocjatora są:19 czas i metoda zakres rozwiązań koncentracja na wspólnocie interesów formułowanie celów elastyczność planowania samoocena działalności 1.4.1.Rodzaje negocjatorów Skuteczny negocjator to człowiek, który zaakceptował siebie takim, jakim jest. Rozeznanie własnego charakteru, pomoże w rozpoznaniu charakteru partnera i zmodyfikowanie swojego stylu do sytuacji .W zależności od sytuacji przyjmuje się odpowiedni dynamizm negocjatora: negocjator rywalizujący - preferuje współzawodnictwo, jest stanowczy, stanowczo dąży do osiągnięcia swoich celów. Posługuje się rzeczowym i logicznym uzasadnieniem swojej oferty. negocjator kooperujący – ceni współdziałanie, dąży do wspólnego przedyskutowania problemu i różnic między stronami. negocjator idący na kompromis – dąży do wynegocjowania rozwiązania pośredniego, zadawalającego możliwie obie strony, potrafi ustępować w zamian za ustępstwa innych. negocjator unikający - stara się unikać spornych i nieprzyjemnych sytuacji. Nie lubi zajmować zdecydowanego, kontrowersyjnego stanowiska. negocjator dostosowujący się - negocjuje starając się nie urazić drugiej strony i zapewnić dobra atmosferę. 19 E.Szapiro,T.Szapiro,Negocjowanie,PWN ,Warszawa 1999,s.125-128 18 Sposób zachowania się negocjatorów przedstawia rysunek Rys 1.4.1.Dynamizm charakteru. Źródło: ,, Negocjacje handlowe” H.Brdulak i J. Brdulak, PWE, Warszawa 2000,s.57 1.5. Etapy negocjacji Możemy w procesie negocjacji wymienić 3 etapy: 20 rozpoczęcie negocjacji, sterowanie przebiegiem negocjacji, zakończenie negocjacji – perspektywy na przyszłość. Aby negocjacje przyniosły porozumienie obu stronom i spowodowały stworzenie „nowej jakości” w rozwiązywaniu problemu, dobrze jest przestrzegać pewnych sztywnych reguł postępowania . 1.5.1. Przygotowanie . Ustalenie reguł postępowania „Niepowodzenie w planowaniu - to planowanie niepowodzenia” Należy ustalić co jest dla nas najważniejsze, co chcemy osiągnąć, uszeregować cele wg ich znaczenia, od najważniejszych do mniej ważnych, ogół powinno się podzielić swoje priorytety na trzy grupy:21 1. idealne, 2. stanowiące realistyczny cel, 3. stanowiące minimum, które należy osiągnąć podczas negocjacji, aby nie zostały uznane za porażkę. 20 21 M.Stelmaszczyk ,Negocjacje transakcyjne w handlu międzynarodowym, CDKHZ, Warszawa 1999,s.89 S.Długosz ,Poradnik negocjatora ,IOPM, Warszawa 1991,s.56 19 Przygotowanie do negocjacji obejmuje skrzętne zgromadzenie zarówno materiałów merytorycznych – dodatkowych danych ekonomicznych, statystycznych, jak i tych, które dotyczą znajomości drugiej strony – kim są nasi partnerzy, czego oczekują, jakie są ich mocne i słabe strony. Dobór reprezentantów:22 liczba negocjatorów w zespole. zdolności negocjacyjne i przedmioty osobowości. znajomość specjalistycznych zagadnień związanych z przedmiotem. zdolność współdziałania z zespołem. przewidywane role pełnione w trakcie negocjacji. Należy rozważyć rodzaj przeprowadzanych negocjacji, czyli odpowiedzieć na pytanie. NEGOCJACJE INDYWIDUALNE, CZY ZBIOROWE? Zalety negocjacji indywidualnych: strona przeciwna nie może zadawać pytań słabszym członkom zespołu, nie ma nieporozumień i różnic zadań osłabiających pozycje, cała odpowiedzialność spoczywa na jednej osobie, możliwość podejmowania natychmiastowych decyzji, Zalety negocjacji zespołowych: w negocjacjach biura udział biorą ludzie z różnym przygotowaniem i wiedzą, można wystąpić przed oponentem z szerokim sprzeciwem, można zwlekać z podjęciem decyzji („muszę się skonsultować z partnerem/ z zespołem”). Bardzo ważną rzeczą jest umiejętne dopasowanie się grupy w zakresie współdziałania. Kryteria doboru związane umiejętnością współdziałania: 22 dopasowanie - źle być zaskakiwanym przez własny zespół, wewnętrzna równowaga - zespołu „niezgranych gwiazd” są nieefektywne Ibidem.s.61 20 w procesie dochodzenia do TAK, zaufanie, uznanie ze strony przeciwnej, role grupowe. Ważną rzecz w trakcie negocjacji są role, które każdy z członków zespołu negocjacyjnego ma do odegrania . Przewidywane role:23 lider – prowadzi negocjacje, udziela głosu innym, kieruje członkami zespołu. dusza zespołu-wyraża zrozumienie dla członków drugiego zespołu ,,podtrzymuje” atmosferę porozumienia. dywersant – który osłabia pozycję przeciwnika i próbuje podkreślić jego słabe strony krytyk - ma na celu obserwowanie postępów negocjacji i stosowanie taktyk przedłużenia postępów. ekspert - kontroler, który proponuje sposoby wyjścia z trudnej sytuacji, zapobiega niepotrzebnym dyskusją. Nie bez znaczenia w negocjacjach są drobniejsze sprawy, jak chociażby wybór miejsca spotkania. Wybór miejsca spotkania :24 komfort psychiczny, psychologiczna przewaga, strona przeciwna nie może przedwcześnie zamknąć negocjacji i wyjść (mogłaby zrobić u siebie), oszczędność czasu i pieniędzy na podróż, pełny dostęp do danych, informacji i innych pomocy. Zalety negocjacji prowadzonych u strony przeciwnej: 23 24 całkowita koncentracja na negocjacjach, J.Eicher, Sztuka komunikowania się, Ravi ,Łódź 1995,s.103 P.Casse, Jak negocjować ,Zysk i S-ka, Poznań 1996,s.145 21 można powstrzymać się od udzielania pewnych informacji twierdząc, że nie można ich zdobyć w tej chwili, odpowiadają nam obowiązki gospodarza. Dużą wagę przywiązuje się również do odpowiedniego zaplanowania przestrzeni negocjacyjnej. Techniczne wymogi miejsca rozmów:25 duże pomieszczenie, wygodne siedzenia, sprawna wentylacja, środki prezentacji wizualnej, napoje orzeźwiające. Rozpoczęcie negocjacji Stosujemy na tym etapie techniki psychologiczne, celem ich jest ukazanie nas w jak najlepszym świetle, aby zyskać sympatie i zaufanie. Nasz wizerunek może ulec krystalizacji w momencie pierwszych wypowiedzi. Występuje tutaj zastosowanie taktyki tzw. „efektu pierwszego wrażenia”, która możemy uzupełnić taktyką prezentacji, aby zwiększyć swoją atrakcyjność. Aby negocjacje mogły przebiegać sprawnie należy przestrzegać pewnych reguł w czasie obrad. Reguły obowiązujące w czasie obrad: tematyka rozmów, porządek spotkania, precyzyjne zapisywanie ustaleń, czas trwania kolejnych rund negocjacji, Przy ustalaniu wspólnych reguł obowiązujących w czasie obrad ważny jest fakt, że zostają opracowane wspólnie przez obydwie strony i tym samym rozpoczynają realną współprace. 25 Ibidem,s.161 22 Z psychologicznego punktu widzenia dobrze jest zaplanować rozmieszczenie negocjatorów przy wspólnym stole. Jeżeli chcemy nadać spotkaniu konfrontacyjny charakter, swojego lidera, sadzamy u szczytu stołu, gdyż stamtąd będzie mógł najlepiej kontrolować rozmowy. Okrągły stół daje poczucie większego rozluźnienia, równych szans dla obydwu stron. Jeśli zespoły chcą podkreślić swoją odrębność, siadają naprzeciw siebie przy prostokątnym stole, każdy z nich w takim miejscu, aby najlepiej odgrywały swoja rolę . Rys.1.3. Rozmieszczenie negocjatorów. Źródło: Zarządzanie zmianą , Materiały dla uczestników warsztatów kierowanych do menadżerów ochrony zdrowia, Warszawa 2001,s.27-28 1.5.2. Sterowanie przebiegiem negocjacji Etap właściwych negocjacji zaczyna się w momencie spotkania się negocjujących partnerów. Składa się na niego szereg typowych czynności, uwarunkowań i reguł: 26 prezentacja członków zespołu i sprawdzenie posiadanych kompetencji. Wzbudzenie u partnerów zaufania do siebie i swoich propozycji oraz wprowadzenie atmosfery życzliwości i przyjaźni. rozmowy wstępne. Zdefiniowanie problemu oraz przyjęcie zasad i stylu negocjacji. Określenie czasu ich trwania i procedury oraz przyjęcie kryteriów oceny wyników negocjacji. 26 Zarządzanie zmianą, Materiały z warsztatów dla menadżerów ochrony zdrowia ,Warszawa 2001,s.27 23 przedstawienie ofert, dokonanie ich oceny, wzajemne przekonywanie się. Percepcja i interpretacja faktów przez drugiego partnera : rozumienie racji drugiej strony, właściwy odbiór jej intencji, siła determinacji i argumentów drugiej strony, uczciwe i otwarte omawianie różnic, uwypuklanie treści kluczowych, respektowanie praw do własnego sposobu rozumienia problemu. myślenie twórcze. Zgłaszanie dużej ilości pomysłów rozwiązań satysfakcjonujących obu partnerów. Ocena tych propozycji oraz dokonywanie ustępstw i proponowanie ofert. wyrażenie zgody na zawarcie kontraktu końcowego. Podsumowanie wyników i przedstawienie rozwiązań na piśmie. Nie bez znaczenia w prowadzeniu negocjacji jest zastosowanie taktyk negocjacyjnych. W toku właściwych negocjacji ważną role spełnia argumentowanie (przekonywanie się), do którego można użyć określonych taktyk: 27 taktyki przechwytywania inicjatywy, które stosuje się, aby płynnie przejść do innego tematu, gdy rozmowy dla strony są niekorzystne. Przewagę nad partnerem w negocjacjach daje wtedy taktyka “zmiany biegów”. Również skuteczna jest taktyka powstrzymywania się od decyzji celem zyskania na czasie, aby móc prowadzić konsultację i taktyczne zabiegi, taktyki eskalacyjne dzielą się na spontaniczne i strategiczne: Taktyki spontaniczne sprowadzają się do gry emocji, racje w nich są wyciszone i rzadko dochodzą do głosu. Wyolbrzymienie sporu to forma taktyki atakującej, w której strona jest przekonana, że tylko siłą można coś wymusić z przeciwnika, który to jest postrzegany jako wróg. Jest to uproszczony sposób myślenia, powodowany stresem, wynikający z przekonania, że problem w ferworze walki ma coraz większe znaczenie. Przekonanie partnera, że jest stroną pokrzywdzoną, a posiada wiele informacji oskarżających, determinuje u niego chęć obrony poprzez atak – to taktyka atakowania partnera. Zła opinia o partnerze może warunkować prowadzenie techniki ograniczania kontaktów. Taktyki strategiczne są celowymi i świadomymi zamierzeniami takiego działania, by poprzez wyższe napięcie doprowadzić do zakończenia negocjacji. Są to często metody drastyczne np. strajki głodowe, okupacyjne, gdy określona grupa ludzi pragnie 27 W.Loskot, Jak wygrywać pertraktacje, www.akademiasukcesu.com./sekrety z dnia 13.12.2002r 24 uświadomić osobom o wyższej hierarchii społecznej swoje żądania. Taktyka zmiany warunków poprzedzających spór, to działanie które wymusza dodatkowe żądania na osobie, z którą już wcześniej zawarło się porozumienie. np. nieoczekiwana podwyżka kolejnej - końcowej raty sprzedanego wcześniej samochodu. Jest to typowe granie na emocjach nabywcy, który już się do samochodu przyzwyczaił i prawdopodobnie ulegnie żądaniom drugiej strony. Jeżeli partner przenosi ciężar negocjowanego problemu na sprawy drugorzędne, porusza tematy zastępcze tzn., że stosuje taktykę rozszerzania przedmiotu sporu. Chodzi mu najczęściej o to, aby zyskać na czasie, wybić drugą stronę z uderzenia. Próbą osłabienia pozycji przeciwnika, a jednocześnie poprawienia własnej, jest zastosowanie taktyki poszukiwania sprzymierzeńców, celem uzyskania poparcia osób nie włączonych w konflikt. Mogą to być autorytety, organizacje, współkoledzy. Poparcie sprzymierzeńców sprawia, że stawia się warunki i obniża znacznie argumentowanie strony przeciwnej. taktyki obronne-skuteczną taktyką obronną są techniki redukujące agresję, czyli zmniejszające eskalację reakcji partnera. Należy do nich technika przeciwnych reakcji, która opiera się na założeniu, że partnerzy nie są w stanie wykonać dwóch przeciwnych reakcji równocześnie. Jeżeli ktoś przeżywa frustrację, a poddany zostanie oddziaływaniu wywołującym reakcje przeciwne, to zmniejszy się u niego agresja. Inną taktyką obronną jest taktyka bluffu. Strona przeciwna zaczyna działać na naszą korzyść, szuka rozwiązań, które byłyby dobre dla obu stron. Można powiedzieć, że przeciwnik pomaga rozwiązać nam nasze problemy. Jeśli pochlebstwami i komplementami wpływamy na partnera, aby sprzyjał naszym żądaniom, stosujemy taktykę “podpuszczania”. Swoją niezależność i przewagę można pokazać, stosując taktykę groźby. Używając zwrotu “jak ci się nie podoba, to .....” wyrażamy gotowość rezygnacji z usług, pomocy, oferty drugiej strony. Taktyki dystrybutywne i integratywne. Do taktyk dystrybutywnych zalicza się ofensywne (na ogół atakujące) i defensywne (wykorzystywane we własnej obronie). W ich skład wchodzą informacje wprowadzające w błąd, argumenty nie związane ze sprawą, groźby i obrażanie. Taktyki integratywne są bardziej “miękkie” i wywołują więcej pozytywnych reakcji u partnerów. taktyki manipulacji psychologicznej stosuje się celem podporządkowania sobie partnera naszym wymaganiom i celem wywierania presji. 25 Mogą to być taktyki podstępne, gdzie używa się rozmyślnych oszczerstw, fałszywych oświadczeń, przekręcania faktów, aby wykorzystać zaufanie partnera. Mogą to być też taktyki presji pozycyjnej, gdzie stawia się warunki poprzez eskalację żądań ( gróźb i szantaży), radykalne żądania, czy stawianie twardych wyborów (“tak, czy nie”, “ jeśli nie, to”), lub zamykanie się (“nigdy nie zaakceptujemy waszych warunków”). Kolejną taktyką manipulacyjną jest taktyka “bad guy – good guy” (zła osoba – miła osoba), która oparta jest na klasycznym schemacie przesłuchań policyjnych. Strona stosująca ją pozoruje rozłam we własnych szeregach i pokazuje, że propozycja miłego partnera jest najkorzystniejszą ofertą. Innymi są taktyki manipulowanej perswazji, które można stosować poprzez patetyczne żądanie zrozumienia “jedynie słusznych interesów”, pozorowanie nieudolności do zrozumienia “o co właściwie chodzi”, traktowanie sprawy jako mało ważnej. Takie presje stosowane na dłuższą metę są mało skuteczne, gdyż partner, który wyczuje manipulacje traci zaufanie i zamyka się w sobie. Może też złamać porozumienie. Do taktyk manipulowanej perswazji należą techniki dowartościowujące partnera typu „pan jako znawca rozumie”, „nie mogę z panem na żadnym polu konkurować”. Wielu ludziom odpowiada takie dowartościowanie. 1.5.3. Zakończenie negocjacji, perspektywy na przyszłość W trzeciej fazie przebiegu negocjacji musi dojść do sfinalizowania rozmów. Dobrze jest jeśli w tej fazie sprawy rozstrzygane są skutecznie, a decyzje podejmowane szybko. Jeśli jednak zaistnieją trudności w zakończeniu negocjacji na skutek np. ich przedłużania lub podejmowania dyskusji o nowych możliwościach rozwiązań, należy zachować spokój i dążyć do utrzymania zawieranego kontraktu w mocy. 28 Nie należy dopuszczać do niespodziewanej eskalacji żądań lub wycofania się na mało konstruktywne pozycje (np. w przypadku niezadowolenia strony). Pomocne na tym etapie negocjacji będą taktyki prewencyjne w postaci procedury wprowadzania nad celu, czyli jakiegoś motywu, który będzie skłaniał do szybkiej finalizacji sprawy. Może to być procedura tzw. absorpcji protestu, gdzie zdecydowaną postawą będziemy obstawać przy ustalonym rezultacie negocjacji, nie pozwalając niweczyć trudu wcześniejszych starań. Jednocześnie bez protestów przyjmujemy wszystkie ostatnie wątpliwości drugiej strony. 28 M.Szuman, Naucz się wygrywać , Businessman , nr 5 /1997,s. 28 26 Kolejną postacią taktyk prewencyjnych jest wystąpienie osób o silnych zdolnościach perswazyjnych, które umiejętnie uzasadnią wagę zawieranego kontraktu. W ostatniej fazie stosuje się także taktyki redukcji niezadowolenia poprzez zastosowanie procedur zmniejszających to odczucie. Może to być uspokajanie innych i dowodzenie, że przyjęte rozwiązanie jest korzystne dla obu stron, przez zachowanie spokoju – pogodny wraz twarzy, miłe gesty, spokojny ton głosu, a także poprzez zachęcanie drugiej strony do mówienia o swoim niezadowoleniu i wyrażanie własnego zrozumienia. Poszukiwanie rozwiązań. Kontrakt końcowy29 pomysły. Burza mózgów Faza zbierania wszystkich pomysłów dotyczących nowego rozwiązania problemu ,łącznie z najbardziej dziwnymi ,czy nierealistycznymi na pierwszy rzut oka .Nie wolno oceniać i krytycznie komentować żadnego pomysłu. analiza i weryfikacja Jeden pomysł to żaden wybór, dopiero od trzech zaczyna się wybór. Należy doceniać pozytywy i innowacyjność w każdym podejściu osobno. Trzeba patrzeć z wielu perspektyw, być może któryś z pomysłów będzie nową jakością dojścia do porozumienia. podejmowanie decyzji Wybór rozwiązania, które w największym stopniu zaspakaja interesy obu stron. Trzeba kontrolować wszystkie kwestie jednocześnie. Należy zgadzać się tylko na konkretne rozwiązania, precyzyjnie zapisane i jednakowo rozumiane przez obydwie strony. 1.6. Warunki udanych negocjacji staranne przygotowanie się członków zespołu do rozmów i dobra współpraca między nimi na etapie przygotowywanie i przeprowadzania negocjacji, staranne przygotowanie negocjacji (miejsce i warunki przeprowadzenia rozmów, dostęp do informacji, możliwość porozumiewania się itp.), odpowiednie umiejętności, doświadczenie i wyobraźnia negocjatorów, jasna prezentacja stanowisk i wyraźne ustosunkowanie się do propozycji strony przeciwnej, 29 Zarządzanie zmianą, Materiały z warsztatów dla menadżerów ochrony zdrowia, Warszawa 2001,s.28 27 zgoda co do przedmiotu negocjacji, wzajemne zaufanie i ustanowienie czytelnych i uczciwych relacji pomiędzy stronami, obustronna chęć pójścia na kompromis, chęć wspólnego tworzenia nowych wartości. W czasie kolejnych etapów negocjacji należy unikać elementarnych błędów ,które wynikają :30 1. ze strategii postępowania: poddanie się presji czasu - ci, którzy ujawniają, że mają mało czasu mogą przegrać, brak realizmu przy określaniu stanowiska początkowego i końcowego – określ wewnętrznie swoje „minimum” i ogłoś pozycję znacznie wyższą, tworząc przestrzeń dla ustępstw, ujawnienie swojego „minimum”, brak ustalenia kolejności swoich celów – cel najmniej ważny może stać się najważniejszym, udzielanie bezkompromisowych odpowiedzi – zamykają drogę do porozumienia się, narzekanie bez proponowania innych rozwiązań, zgadzanie się na każdy warunek osobno. 2. z klimatu komunikacji (werbalnej i niewerbalnej): wyśmiewanie się, atakowanie, sarkazm, wtrącanie się. nie branie pod uwagę uczuć, postaw i emocji drugiej strony. monolog, zalewanie partnera potokiem słów, mniej mów, więcej słuchaj – zyskasz przychylność. zachowanie nieprzyjazne, wrogie, agresywne. budowanie klimatu napięcia, kontrolowanie innych, ukryte strategie, chłodna obojętność, okazywanie wyższości. 30 S.Johnson, Tak czy nie. Jak podejmować dobre decyzje, Medium, Warszawa 1995,s.127 28 1.7. Manipulacje i chwyty w negocjowaniu Większość rad dotyczących chwytów, czy też sztuczek manipulacyjnych jest nieprzydatna, ponieważ:31 zapominamy, która ze sztuczek była właściwa w określonej sytuacji, stosujemy zły chwyt w określonej sytuacji, określona sytuacja nie została ujęta w programie, W wielu jednak sytuacjach zastosowanie chwytów. negocjacyjnych potrzebą chwili okazuje się W zależności od sytuacji w której znalazł się negocjator można zastosować różne chwyty: 1.chwyty dominujące charakteryzuje: wysunięcie maksymalnych żądań w momencie otwarcia negocjacji . Trzeba mocno zaoponować, twierdząc, że nic do końca nie jest pewne, niczego też nie można wykluczyć. Można zaproponować kontr ustalenia dotyczące warunków wstępnych, spektakl negatywnych uczuć. Taktyka „cykliczna”. Nie należy reagować na odegrany wybuch niezadowolenia, uczynić pauzę, spokojnie zreasumować ostatnia kwestię. Nie należy dopuścić, aby faza negatywna zmiękczyła opór, powoływanie się na ograniczone kompetencje i zewnętrzne zależności. Sprawdzamy kompetencje we wczesnej fazie negocjacji, propozycja spotkania pomiędzy mocodawcami obydwu stron, przełożenie negocjacji, sugestia dysponowania lepszą propozycja, należy wykazać, że prawdopodobnie jest to niekorzystne dla autorów. 2.chwyty kształtujące charakteryzuje: technika „zły facet-dobry facet”. W takim przypadku gramy na ich „dobrego faceta”, ale zdając sobie sprawę, że może to być z ich strony gra. Ewentualnie wystawiamy własnego „złego faceta” ty także musisz usatysfakcjonować swoich trudnych przełożonych, kwestie zastępcze. Ustalenie rzeczywistych preferencji drugiej strony, 31 Zarządzanie zmianą, Materiały z warsztatów dla menadżerów ochrony zdrowia,Warszawa 2001,s.29 29 technika „salami” - drobne ustępstwa”. W zamian można zaproponować także plasterek salami: dzięki twoim ustępstwom partner uzyska niewiele, większe posuniecie wymagać będzie poniesienia przez niego większych kosztów. „rosyjski front” Stronie przeciwnej przedstawiono sytuacje bez wyjścia, np. „jeśli nie dostane podwyżki, odchodzę z pracy”. właściwie zastosowany chwyt jest trudny do odparcia. Jeśli groźba okaże się wiarygodna, trzeba wybrać – z reguły mniejsze zło. 3.chwyty zamykające charakteryzuję: „teraz albo nigdy”. Pytamy -dlaczego?, skoro sytuacja dotyczy np. ważnych problemów społecznych, których nie sposób rozstrzygnąć szybko. Odpowiedz może stać się wskazówką świadczącą o wiarygodności tego twierdzenia, emocjonalne związanie drugiej strony z przyjętym uzgodnieniem. Jeśli doszło do tymczasowego uzgodnienia, z którego nie jesteśmy całkowicie zadowoleni, druga strona może dążyć do emocjonalnego związania nas tym uzgodnieniem (podkreślenie zasług, wychwalanie kompetencji itp.) Znajomość sztuczek manipulacyjnych pomaga zignorować je albo zastosować kontruderzenie. 1.8. Trudny partner Żadnemu rozmówcy nie należy odpowiadać tym samym-wystarczy, że jedna strona stwarza dodatkowe trudności, jeżeli i nasza zacznie tak postępować, trudności będą się mnożyły. Osobie zachowującej się destrukcyjnie, agresywnie i złośliwie należy raczej współczuć, często czyni to nieświadomie, bezintencjonalnie. Żelazna zasada zobowiązuje do trzymania nerwów na wodzy. Negocjatorzy reprezentują różne postawy w trakcie negocjacji. Rodzaje partnerów w negocjacjach:32 niezadowoleni- w sposób uzasadniony i ”czepialscy”. Utrzymuj spokój, nie daj się sprowokować, słuchaj uważnie wszystkich zarzutów, nie przerywaj, okazuj zrozumienie dla stanu emocjonalnego rozmówcy, partner agresywny. Agresja – symptom leku i frustracji. Mów tonem spokojnym, pytaj o konkretne fakty, zachęć swego przeciwnika do wykrzyczenia swej złości; 32 Ibidem,s.30 30 im dłużej będzie mówił, tym stanie się spokojniejszy, zwróć uwagę na konsekwencje przedłużenia zachowania agresywnego: jeżeli nie możesz uspokoić partnera, zaaranżuj przerwę w rozmowach, partner nieprzyjazny - zachowanie chłodne, nieżyczliwe – nie musza być skierowane personalnie przeciwko tobie. Mów przyjaznym tonem, trzymaj się, trzymaj się faktów i konkretów, nie rób uwag osobistych, nie przejmuj się rozmówcą, nie staraj się go zmieniać, załatw sprawę jak najszybciej, partner protekcjonalny. ”Przecież mnie znacie, nie dam wam zrobić krzywdy” etc. 1.9. Zasady poprawnego komunikowania się w trakcie negocjacji poznaj samego siebie - człowiek mający kłopoty ze zrozumieniem samego siebie nie powinien oczekiwać, że zrozumieją go inni, zwróć uwagę na drobiazgi-dotrzymuj słowa w najdrobniejszych sprawach, uwzględnij chwiejność uwagi każdego rozmówcy-ze względu na selektywna uwagę powinniśmy często powtarzać swoje najważniejsze kwestie, nie formułuj przedwczesnych ocen –najpierw wysłuchaj ,a potem formułuj dojrzałe negocjacje, bądź gotów przyznać się do pomyłki- gotowość do uznania swojej omylności uelastycznia negocjacje, zwracaj uwagę na sens ,a nie na formę wypowiedzi –mimo że sens tego słyszymy ,zależy od kontekstu wypowiedzi, sposób wypowiadania co nie może przysłonić faktu, że to treści decydują o przebiegu negocjacji. licz się z uczuciami drugiej strony-miej szacunek dla uczuć drugiej strony. nie lekceważ żadnego pytania-każde pytanie strony przeciwnej powinno być przyjęte poważnie ,ułatwia rozumienie naszych kwestii. różnica zdań może być korzystna-ceńmy odmienność ,jest ona przedpolem twórczego myślenia . przyjmij punkt widzenia swoich oponentów-gdy grozi ostry konflikt ,spróbuj spojrzeć na problem oczami partnera uważaj na sposób wyrażania niezgody-odmowa, wymaga taktu, łagodności i wrażliwości. unikaj udzielania rad-rady są bardziej przekonywujące dla tego, kto ich udziela, niż dla tego komu są udzielane. 31 bądź wnikliwym obserwatorem –zwracaj uwagę na sygnały niewerbalne ,mogą być cenną informacja o postawach partnera. mów w sposób jasny ,rzeczowy-rzeczowość oznacza poważne traktowanie wypowiadanych treści. okazuj partnerowi szacunek-traktuj go jako ważną osobę ,niezależnie od tego jaka jest pozycja; taka postawa skłania do wzajemności. 32 33 2.Przeobrażenia w służbie zdrowia 2.1.Historia Powszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych Tradycja historyczna systemu ubezpieczeń związanych z ryzykiem utraty zdrowia (choroby ,wypadek przy pacy) sięgają w Europie okresu średniowiecza, gdy powstawały organizacje zrzeszające pracowników wykonujących określone zawody w tzw. cechach rzemieślniczych ,a następnie górników zatrudnionych w kopalniach soli, węgla kamiennego, rud żelaza i metali szlachetnych . Organizacje cechowe gromadziły środki finansowe z dobrowolnych składek członków ,tworząc fundusze ,z których następnie finansowano zasiłki pogrzebowe i chorobowe. W początkach XIX wieku w związku z dynamicznym rozwojem klasy robotniczej w wielu krajach zachodniej Europy powstają kasy brackie ,których członkami staja się głównie górnicy zatrudnieni w przemyśle wydobywczym. Kasy wypłacały ze składek przede wszystkim zasiłki chorobowe i pogrzebowe, a także odszkodowania za wypadki przy pracy. W czasach reformy socjalnej Kanclerza Rzeszy Niemiec Otto Bismarcka , w latach 1883-1889 powstały pierwsze akty prawne wprowadzające system ubezpieczeń społecznych : 33 Ustawa o ubezpieczeniu chorobowym robotników ( pracowników fizycznych)1883r, Ustawa o ubezpieczeniu wypadków przy pracy (1884r), Ustawa o ubezpieczeniu emerytalnym i inwalidzkim (1889 rok). Te rozwiązania prawne zostały w 1911 roku przedłużone i rozwinięte w Ustawie o ubezpieczeniach społecznych w Rzeszy Niemieckiej ,a przyjęte w niej rozwiązania wkrótce upowszechniły się m.in. w Cesarstwie austro-węgierskim i Zjednoczonym Królestwie ( głównie w Wielkiej Brytanii –George Lloyd ) oraz po I wojnie światowej w II Rzeczypospolitej Polskiej. blog o pisaniu prac magisterskich A.Koronkiewicz ,Historia projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Materiały informacyjne Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia ,Warszawa,2001r,s.10 33 34 2.1.1. Polskie Kasy Chorych okresu międzywojennego Koncepcje polskiego ustawodawstwa ubezpieczeniowego powstały już w 1917 roku, początkowo w Departamencie Pracy Radcy Stanu, następnie w Ministerstwie Opieki Społecznej i Ochrony Pracy Rady Regencyjnej. Z racji spuścizny pozostawionej przez zaborców ,wykorzystano z nich rozwiązania ,,modelu Bismarkowskiego” (w Europie ten model występuje w Niemczech, Austrii , Belgii Szwajcarii) niektóre z tych rozwiązań zostały zlikwidowane dopiero wskutek wprowadzenia w Polsce Ludowej ,, modelu Siemaszki”, którego głównymi cechami były :34 finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa oparta o zasadę centralnego planowania , państwowa organizacja udzielania świadczeń(państwowe zakładu służby zdrowia ), brak sektora prywatnego w służbie zdrowia (państwo jest właścicielem jednostek udzielających świadczeń , przychodni, szpitali, aptek, itp. ,a personel medyczny stanowią pracownicy zarobkowi). W legislacji okresu międzywojennego możemy wyodrębnić 2 okresy: lata 1920-1930 tworzenia ubezpieczeń chorobowych i kas chorych 1933- do rozpoczęcia II wojny światowej ,centralizacji systemu ubezpieczeń społecznych i utworzenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W pierwszym okresie dekady ubezpieczeń chorobowych polskie koncepcje znalazły odzwierciedlenie w dwóch zasadniczych aktach prawnych: ustawie z dnia 19 maja 1920r.o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby(Dz.U.RP z 1920r. nr 44 poz.276) rozporządzenie z dnia 29 listopada 1930r.- o organizacji i funkcjonowaniu instytucji ubezpieczeń społecznych (Dz.U. RP z 1930r.nr 81 poz.635). 34 Ibidem,s.42 35 Polskie Kasy Chorych miały głównie charakter terytorialny (miejskie i powiatowe), a ich członkami obowiązkowo byli: pracownicy najemni-robotnicy ,służba domowa ,pracownicy rolni oraz funkcjonariusze administracji rządowej i samorządowej. 2.1.2. Projekty reform systemu opieki zdrowotnej w latach 90-tych Niewydolność budżetowego finansowania opieki zdrowotnej w Polsce zaznaczyła się już w końcu lat 80 i związana była przede wszystkim z powolnym ,lecz stałym spadkiem nakładów. Już podczas rozmów ,,okrągłego stołu” w ramach tzw.podstolika do spraw zdrowia ,pojawiły się pierwsze propozycje zmiany modelu finansowania uwzględniającego pozabudżetowe, ubezpieczeniowe formy pozyskiwania środków. We wrześniu 1992 roku w przyjętym przez rząd Hanny Suchockiej dokumencie programowym ,,bezpieczeństwo Socjalne Obywateli” zasygnalizowano konieczność przygotowania ustawy o zakresie świadczeń zdrowotnych gwarantowanych przez państwo .W grudniu 1992 roku pod obrady Komitetu Społecznego Rady Ministrów wpłynęły dwa projekty założeń ubezpieczeń zdrowotnych .W marcu 1993 roku dwukrotnie omawiano przez Komitet Społeczny Rady Ministrów poprawione i uzupełnione wersje projektu bez widocznych rezultatów.35 W listopadzie na polecenie nowego ministra zdrowia powołano Zespól ds. Przygotowania i opieki społecznej Założeń i Projektu Ustawy o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym. W końcu 6 lutego 1997roku została przedstawiona ostateczna wersja ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ,która została przyjęta przez parlament i podpisana przez prezydenta Aleksandra Kwaśniewskiego .Po kolejnych zmianach rządu ,w wyniku prac podjętych przez nowego pełnomocnika ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Annę Knysok do pierwotnego tekstu ustawy wprowadzono ponad 150 poprawek w istotny sposób zmieniających większość przyjętych uregulowań prawnych ,w tym także zmniejszono wysokość procentową składki z 10% do 7,5%( nowelizacja z lipca 1998 roku). Zgodnie z przyjętymi w nowelizacji terminami ,powszechne ubezpieczenie zdrowotne zostało wprowadzone od 1 stycznia 1999 roku ,a instytucjami 35 Biuletyn informacyjny Kas Chorych nr 3/marzec 2000,s.39 36 ubezpieczeniowymi stały się regionalna i Branżowa dla Służb Mundurowych kasa chorych. Do dziś dokonano już 22 nowelizacji ustawy ,a ostatnią, nazwana ,,dużą”, weszła w życie we wrześniu 2001 roku. Głównym celem ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym było, zgodne z założeniami ,zastąpienie niewydolnego budżetowego systemu finansowania ochrony zdrowia nowym, mieszanym ,modelem ubezpieczeniowo-budżetowym , w którym powołane instytucje ubezpieczeniowe kas chorych z tworzonych funduszy miały zapewnić wszystkim ubezpieczonym na jednakowych zasadach określonych pakiet świadczeń rzeczowych obejmujących świadczenia zdrowotne oraz zaopatrzenie w leki ,artykuły sanitarne i inne środki lecznicze i rehabilitacyjne w przypadku : choroby ,urazu, ciąży ,porodu i połogu oraz wad wrodzonych.36 2.1.3.Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia Na posiedzeniu plenarnym Sejmu 17 grudnia posłowie przyjęli ustawę o ubezpieczeniach w Narodowym Funduszu Zdrowia. W przyjętej ustawie Sejm postanowił, że składka na ubezpieczenie zdrowotne będzie rosła w 2003 r ma wynosić 8 proc. przychodu ubezpieczonego, a w latach 2004-2007 będzie rosnąć o 0,25 proc. podstawy wymiaru składki. Wzrost składki powyżej 7,75 proc. podatnik będzie pokrywał z własnej kieszeni. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 17 lutego 2003 roku podpisał Ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia . Zdaniem prezydenta głównym argumentem przemawiającym za podpisaniem ustawy był fatalny stan służby zdrowia wywołany między innymi nieudaną reformą systemu wdrażaną od 1999 r. Narodowy Fundusz Zdrowia ma rozwiązać problem nierównych w różnych częściach Polski środków przeznaczonych na świadczenia oraz pozwoli na podejmowanie bardziej racjonalnych decyzji dotyczących finansowania służby zdrowia. 37 Aleksander Kwaśniewski stwierdził, że podstawowym faktem przemawiającym przeciwko aktowi jest znaczne zwiększenie wydatków na opiekę medyczną. Dodał jednak, że takie nakłady są konieczne. Powodem takiej sytuacji jest starzenie się polskiego społeczeństwa. 36 37 Ibidem,s.42 UNZA,PAP z dnia 18.03.2003r 37 Następstwem podpisania przez Prezydenta ustawy jest :38 likwidacja kas chorych i powołanie w ich miejsce Funduszu z 16 oddziałami wojewódzkimi odgórne zatwierdzanie przez ministra zdrowia planów zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych i planów finansowych dla całego kraju utrzymanie prawa wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i szpitala. Schemat nowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych przedstawia rysunek. Ministerstwo Zdrowia ZUS / KRUS Fundusz Informacja Składka Pieniądz Świadczeniodawca Ubezpieczony Rys.2.1.System Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego po planowanej reformie Źródło :UNZA,PAP z dnia 18.03.2003r Powołanie Narodowego Funduszu Zdrowia jest powrotem do systemu, polegającego na centralnym rozdzielaniu środków i sprawowaniu kontroli nad pacjentem. Ustawa o NFZ nie da w roku 2003 wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną, ale może pozwoli wypracować ujednolicone zasady kontraktowania, a w 2004 - zbliży do siebie ceny usług zdrowotnych w poszczególnych województwach. 39 38 39 www.onet.pl z dnia 18.02.2003r „Służba Zdrowia ‘’-czasopismo medyczne-nr 3/2003,s.4 38 2.2.Powszechne ubezpieczenie zdrowotne 2.2.1.Zasady ogólne Zgodnie z zapisami art. 1a Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ubezpieczenie zdrowotne oparte jest w szczególności na zasadach: solidarności społecznej samorządności, samofinansowaniu, prawo wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych, zapewnienie równego dostępu do świadczeń, działalności kas chorych nie dla zysku, gospodarności i celowości działania , gwarancji państwa Solidarność społeczna- pojęcie to oznacza ,że koszty indywidualnych świadczeń zdrowotnych udzielanych osobie uprawnionej –ubezpieczonemu ponoszone są przez ogół ubezpieczonych, bez względu na wysokość płaconej składki, z wyłączeniem tzw. czynników ryzyka zawodowego (np. podeszły wiek ,choroby przewlekłe ,inwalidztwo niepełnosprawność).potoczne rozumienie tej zasady oznacza określona formę ustawowej redystrybucji środków finansowych -,,młodzi ,zdrowi i bogaci płacą za starych ,chorych i biednych”, jest to główna cecha charakterystyczna powszechnego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego .należy jednak pamiętać ,że w Polsce istnieją dość liczne kategorie ubezpieczonych ,których składki w różnej formie, zakresie ,finansowane są z budżetu państwa. Jest to nie do końca zgodne z zasadami ubezpieczeń ,gdzie jako podstawę uznaje się indywidualne płacenie składki zależnej od uzyskiwanych dochodów. W polskich rozwiązaniach przyjętych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym takich przypadków jest więcej np. składki na ubezpieczenie zdrowotne rolników oraz domowników z wyjątkiem prowadzonych działy specjalne produkcji rolnej opłaca Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego jedynie 6-7% jej przychodów stanowią składki ,a pozostałe uzupełnia dotacja budżetowa ,podobnie jest w przypadku osób duchownych, składki finansowane są z Funduszu Kościelnego ,który również na ten cel otrzymuje dotacje budżetowe. Zdecydowanie mniej wątpliwości budzą dotacje budżetowe dla urzędów pracy i ośrodków pomocy społecznej ,które opłacają składki ubezpieczeniowe za bezrobotnych i podopiecznych znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej. 39 Z budżetu państwa finansowane są również składki na ubezpieczenie zdrowotne licznych grup społecznych-pracowników zatrudnionych w tzw. sferze budżetowej ,czyli administracji państwowej ,ministerstw i urzędów centralnych. Samorządność -zasada samorządności systemu ubezpieczeniowego wyraźnie wskazuje na oddzielenie jego struktur organizacyjnych i funkcjonowania do administracji publicznej ,z zachowaniem jedynie określonych uprawnień kontrolnych. Kasa chorych jest instytucja samorządna reprezentującą ubezpieczonych i wyposażoną w osobowość prawną. Samorządność kas chorych gwarantuje rada kasy. Zgodnie z art.75,rada regionalnej kasy chorych powoływana jest przez sejmik województwa spośród osób ubezpieczonych w danej kasie z obszaru jej działania. Ustawa określa dodatkowo sposób proporcjonalnej reprezentacji ubezpieczonych, przypadku gdy kasa funkcjonuje na obszarze więcej niż jednego województwa, zastrzega również ,aby członkami rady nie były osoby w jakikolwiek sposób powiązane ze świadczeniodawcami ,członkami organów lub pracowników jednostek samorządu terytorialnego oraz zakładów ubezpieczeń zdrowotnych. W przypadku trudności finansowych spotkać można tzw. interwencjonizm państwowy w różnych formach ,najczęściej dotacji budżetowych lub pożyczek np. kasy chorych w 2000 roku uzyskały prawie 1,2 mld zł pożyczki z Ministerstwa Finansów. Jeśli zagrożona jest płynność finansowa kasy ,także sejmik województwa na obszarze swego działania może udzielić pożyczki kasie. Samofinansowanie- systemu oznacza ,iż zarówno instytucje ubezpieczenia zdrowotnego –kasy chorych, jak również ich partnerzy –świadczeniodawcy -powinni finansować swoją działalność z uzyskiwanych przychodów ,zachować zasadę równowagi bilansu. Istotna rolę odgrywają regulacje prawne przyjęte w ustawie : zgodnie z art.4 ust 3 świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez Kasę . kasy chorych zgodnie z art.53 ust.1 zawierając umowy ze świadczeniodawcami posiadając rodzaj ,liczbę i cenę zakupionych świadczeń, określają także w art. 53 ust.4 maksymalnie kwoty zobowiązań wobec świadczeniodawcy wynikających z zawartych umów, kasy chorych zgodnie z art.53 ust.3 obowiązane są do przestrzegania : 40 1. zasady zrównoważenia kosztów z przychodami 2. zasady ,zgodnie z którą suma kwot zobowiązań kasy wobec wszystkich świadczeniodawców musi się mieścić w planie finansowym, kasy chorych są ustawowo zobowiązane do tworzenia funduszu rezerwowego zgodnie z zart.130 ust.1 przeznaczonego wyłącznie na : 1. pokrycie różnicy spowodowanej przewaga kosztów nad przychodami 2. przywrócenie płynności finansowej. Kasa chorych zgodnie z art.131b przygotowują na każdy rok plan finansowy zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów ,ponadto w planie tym uwzględniona jest kwota wyrównania finansowego ustalona przez Urząd Ubezpieczeń Zdrowotnych. Kasy chorych ,aby zwiększyć posiadane środki ,prowadza zgodnie z zapisami art.131 i 131a działalność finansową ,która polega na : lokowaniu środków w papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa lokowaniu środków na rachunku bankowym w taki sposób ,aby osiągnąć najwyższy stopień bezpieczeństwa i rentowność przy zachowaniu płynności środków. Kasy chorych uczestniczą-zgodnie z art.135 – w wyrównaniu finansowym dokonywanym między kasami ze względu na zróżnicowanie przychodów i kosztów, gdzie za czynniki różnicujące przyjmuje się : kwotę planowanych przychodów rocznych kasy chorych ze składek na ubezpieczenie zdrowotne przypadających średnio na jedna osobę uprawniona do świadczeń, liczbę osób powyżej 60 roku uprawnionych do świadczeń zdrowotnych w danej kasie. Kasy chorych maja prawo zgodnie z art.27,do pobierania od kwoty nieprzekazanych w terminie składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Zdrowotnego odsetek za zwłokę na zasadach i wysokości określonej na podstawie ustawy o Ordynacji podatkowej. 41 Kasy chorych zgodnie z art.53 ust.4 pkt 5,6 i 7 w ramach zawieranych umów określając zasady kontroli jakości ,zasadności i dostępności świadczeń ,zasady rozpatrywania kwestii spornych ,zażaleń ,przeprowadzania i udokumentowania postępowania kontrolnego i wydawania wniosków ,zasady prowadzenia dokumentacji i jej udostępniania ,mogą się domagać zwrotu należności wypłacanych kwot lub potrącać je z następnych rozliczeń ze świadczeniodawcą Prawo wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych Wolny wybór świadczeniodawcy (lub miejsca udzielania świadczeń) warunkuje szereg czynników : najczęściej wybieramy lekarza ,przychodnię ,lub szpital najbliżej miejsca zamieszkania (co ma duże znaczenie w małych miejscowościach ,gdzie praktycznie wolnego wyboru nie ma ), często oferta świadczeniodawców nie pokrywa popytu lub wykorzystano limity świadczeń, określone umową z kasą chorych, część kas nie może zakontraktować określonych świadczeń u świadczeniodawców z obszaru swojego działania ,a w rozliczeniach z „ obcymi” występują liczne kontrowersje co do zasadności ich udzielania lub /i przedstawionych kosztów, na terenie działania wielu kas chorych ,zwłaszcza w dużych miastach ,zwiększa się znaczenie nabór na jednostki akademickie i instytutowe pacjentów ,którzy mogliby zrealizować potrzebne świadczenia w zakładach niższego poziomu referencyjnego, obecnie ograniczono rolę lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jako ,, filtru „ lub ,,bramkarza” kierującego do stacjonarnej opieki zdrowotnej (skierowanie do szpitala może wydać choremu każdy lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu). Odrębne zagadnienie stanowi wolny wybór kasy chorych, zwłaszcza wtedy ,kiedy istnieje ścisły podział terytorialny zgodny z wojewódzkim podziałem administracyjnym obszaru działania regionalnych kas chorych. Zapewne nieliczne będą przypadki ubezpieczania się w Kasie Zachodniopomorskiej mieszkańców województwa podkarpackiego, to jednak w przypadku osób zamieszkujących obrzeża województw może nastąpić dość istotny przepływ ubezpieczonych , zwłaszcza jeśli będzie to dotyczyło sąsiadujących kas o znacznym zróżnicowaniu możliwości finansowych i oferty świadczeń ,np. Podlaskiej i Mazowieckiej ,czy Małopolskiej i Podkarpackiej. 42 Istnieje również możliwość wynikająca z art.4a ,czyli realizacji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przez inne niż kasy chorych instytucje ubezpieczeniowe, określone odrębną ustawą . Równy dostęp do świadczeń medycznych Zasada równego dostępu do świadczeń jest stosunkowo łatwa do zapisania w ustawie i jest oczywiste ,iż w sprawach zdrowia nie można nikogo dyskryminować ze względu na status społeczny ,zawodowy, czy ekonomiczny .Sprawa równego dostępu może być rozpatrywana w praktyce pod kątem popytu i podaży. Popyt na świadczenia zależy od dostępności .W praktyce spotykamy się z niezamierzonym zróżnicowaniem możliwości równego dostępu doświadczeń zdrowotnych ,m in. w zakresie : terapii promieniowaniem jonizującym w chorobach nowotworowych wczesnej interwencji kardiologicznej w ,, świeżym „ zawale mięśnia sercowego diagnostyki i terapii chorób układu krwiotwórczego przewlekłej dializoterapii, kardiochirurgii i chirurgii dużych naczyń, ortopedii (implanty kręgosłupa ,endoprotezy), leczenia ciężkich oparzeń Działalność –non profit –Kas Chorych We wszystkich funkcjonujących systemach powszechnych i obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych wpisana jest zasada działalności non profit ustawowo uniemożliwiająca wykazywanie zysku. W polskiej ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym doprecyzowano te zasadę poprzez następujące zapisy: art. 4 ust .7 -kasa chorych nie może prowadzić działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej , art.53 ust.3-kasa chorych obowiązana jest do przestrzegania zasady równoważenia kosztów i przychodów ,suma kwot zobowiązań wobec świadczeniodawców musi się mieście w planie finansowym art.53a-finanse kas chorych są jawne itd. Zabezpieczono się także przed skutkami ewentualnego ryzyka inwestycyjnego określając zasady lokowania środków finansowych kas chorych . 43 W ustawie nie ma do końca określonej zasady gospodarowania środkami zapewniającymi płynność finansową . Gospodarność i celowość zadania Polega na ocenie gospodarności ,celowości działania i zgodności dokumentacji ze stanem faktycznym. Gwarancja państwa Zadaniem administracji państwowej jest wprowadzenie takiego systemu zabezpieczenia społecznego ,w którym obywatel powinien czuć się bezpiecznie –czyli mieć gwarancje ,iż w przypadku utraty zdrowia (choroby ,wypadku itp.),starości, bezrobocia ,konieczności zapewnienia dobrobytu rodzinie ,otrzyma stosowne świadczenia –pomoc medyczna ,leki itp., rentę lub emeryturę ,zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny (oraz inne ,np. pogrzebowy ,rehabilitacyjny). 2.3.Podstawy tworzenia rynku świadczeń zdrowotnych Do roku 1999 funkcjonował budżetowo-zaopatrzeniowy system finansowania ochrony zdrowia. Zakłady opieki zdrowotnej jako jednostki budżetowe prowadziły gospodarkę finansową w oparciu o prawo budżetowe w którym finansowano poszczególne rodzaje wydatków ponoszonych w bieżącym funkcjonowaniu .Wielkość przekazywanych środków nie pokrywała tych kosztów i nie zależała od ilości i jakości wykonywanych świadczeń zdrowotnych ,które nie były celem uprzedniego systemu finansowania. Zmiany finansowania polegające na wprowadzeniu od 1999roku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego upodmiotowiły świadczenia zdrowotne, także stały się one usługą będącą w obrocie gospodarczym. Kasy chorych finansują świadczenia zdrowotne w zależności od ich zakresu i liczby wykonania przez poszczególnych świadczeniodawców .Sytuacja ta stwarza konkurencję realizatorów usług medycznych o pacjenta i o pieniądze. Przez powstanie mechanizmów rynkowych świadczeniodawców w praktyce kierownicy zakładów po stronie winni działać na rzecz minimalizacji kosztów przy jednoczesnym dbaniu o poprawę dostępności ,zakresu i 44 jakości świadczeń zdrowotnych ,czego efektem powinno być zwiększenie rentowności zakładu.40 Rynek świadczeń zdrowotnych w Polsce jest rynkiem regulowanym podlega regulacjom ustawowym w zakresie zasad finansowania ,standardów postępowania i wyposażenia oraz zasadom zakupów przez kasy chorych . Są dwie główne ustawy regulujące zachowanie się uczestników rynku zdrowotnego: -Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ,która m.in. wprowadza regulacje składki ,decydującej o wielkości środków przeznaczonych przez państwo dla płatnika na realizację świadczeń zdrowotnych .Określa zasady dostępu do tych świadczeń np.:41 kto może z nich korzystać i na jakich warunkach, do jakiego specjalisty wymagane są skierowania, wolny wybór lekarza ,tylko w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej za jakie świadczenia system nie płaci ,np. chirurgii plastycznej w celach kosmetycznych ,medycyna pracy itd., za które świadczenia i w jakim stopniu refundowane są koszty ich realizacji. -Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej jest podstawą prawna funkcjonowania świadczeniodawców w formie zakładów opieki zdrowotnej .Funkcjonowanie całego systemu sektora publicznego świadczeniodawcy wynika z tej ustawy i jest realizowane w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej .W ustawie tej są określone świadczenia zdrowotne ,które są przedmiotem obrotu na rynku medycznym pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą . Obligatoryjnie nałożony jest również obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Chociażby z tego względu nieprawnym wydaje się fakt limitowania świadczeń zdrowotnych stosowanych przez kasy chorych. W ustawie też mówi się również o obligatoryjnym obowiązku dla publicznych zakładów opieki zdrowotnej stosowania cen urzędowych w przypadku przewidywania odpłatności za świadczenia przez odrębne przepisy.42 Biuletyn informacyjny nr5 A.Koronkiewicz :Modele finansowania ochrony zdrowia –aktualny przegląd porównawczy .Centrum Organizacji i Ekonomiki Zdrowia 2000,s.18-20 41 Biuletyn informacyjny nr5 A.Koronkiewicz :Modele finansowania ochrony zdrowia –aktualny przegląd porównawczy .Centrum Organizacji i Ekonomiki Zdrowia 2000,s.20 42 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991r.o zakładach opieki zdrowotnej z późniejszymi zmianami 40 45 Zespoły diagnozowania wymagania konsultantów i postępowania krajowych i regionalnych określa standardy terapeutycznego .Kasy chorych stawiają własne względem wyposażenia i kadry oraz wybierają miejsca realizacji świadczeń oraz określają ich limity ,co powoduje brak konkurencji. 2.3. Elementy rynku świadczeń zdrowotnych Można wyróżnić pięć elementów rynku świadczeń zdrowotnych: podaż- oferowane świadczenia zdrowotne na rynku usług medycznych wyrażone według :ilości ,cen, wartości ,rodzaju ,miejsca i czasu ich realizacji , popyt-część potrzeb nabywców świadczeń zdrowotnych ,która ma pokrycie w pieniądzu , świadczenia ,które mogą być kupione w danym miejscu i czasie za określone pieniądze , jakość-najważniejszy i najbardziej istotny element rynku świadczeń zdrowotnych ,niedoceniony , nie posiadający właściwego sobie miejsca w zasadach finansowania przez kasę chorych .Przy ocenie jakości należy brać pod uwagę cały proces wykonania usługi ,termin ,miejsce ,dokumenty i obsługę klienta, cena- to miara wartości danego świadczenia zdrowotnego wyrażona w pieniądzu, konkurencja –to obecność na rynku dużej liczby kupujących i sprzedających ,która to przeciwdziała zjawiskom monopolizacji rynku i wpływom interwencjonizmu państwowego.43 Przy istniejącym stanie prawnym istnieje duża ingerencja państwa(samorządy) w kształtowanie popytu i podaży na rynku świadczeń zdrowotnych ,powoduje to brak możliwości obiektywnej konkurencji .Po stronie kupującego jest pełen monopol kas chorych ,który wynika z ustawy o PUZ ,powoduje to brak konkurencji po stronie płatnika ,czyli kas chorych. 2.4.Zasady funkcjonowania rynku świadczeń zdrowotnych 2.4.1.Instytucje i finansowanie Reforma systemu ochrony zdrowia przeprowadzona była w dwóch etapach: I etap-przekształcenie jednostek budżetowych w zakłady samodzielne ,prywatyzacja świadczeń ,tworzenie praktyk lekarzy 43 rodzinnych ,praktyk grupowych ,praktyk T.Getzen, Ekonomika Zdrowia ,Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000,s 36-37 46 lekarzy specjalistów oraz finansowanie za pomocą umów-kontraktów w miejsce dotychczasowego budżetowego sposobu finansowania . II etap-zmiana źródła finansowania ,przejście z systemu budżetowego na system mieszany ubezpieczeniowo-budżetowy. Drugi etap to duża liczba źródeł finansowania : powstały kasy chorych finansujące przewidziany ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zakres świadczeń. Administracja rządowa finansuje wysokospecjalistyczne świadczenia zdrowotne wraz z lekami ,materiałami i środkami technicznymi oraz działanie w zakresie Narodowego Programu Zdrowia. Jednostki samorządu terytorialnego oprócz pełnienia funkcji organu tworzącego dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej ,finansują świadczenia zdrowotne w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych .Pracodawcy ,zgodnie z ustawa o służbie medycyny pracy i kodeksem pracy maja obowiązek zapewnienia pracownikom określonych zdrowotnych .Ponadto niektórzy pracodawcy zapewniają uzgodniony zakres opieki zdrowotnej świadczeń pracownikom pewien przewidziany w zakładowych pakietach socjalnych. Powstały tez firmy ubezpieczeniowe ,które w ramach ubezpieczenia na życie ,czy też komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego zdrowotne ,ubezpieczając swoich klientów poza wykupują świadczenia systemem ubezpieczenia zdrowotnego.44 2.4.2.Publiczny sektor ochrony zdrowia w warunkach gospodarki rynkowej W świadomości każdego kierownika zakładu opieki zdrowotnej zaistniał fakt oddzielenia właściciela od dysponenta środków na zakup świadczeń . Relacja pomiędzy zakładem i dysponentem środków są typowo handlowe i są relacją dwóch stron o przeciwnych interesach i celach. Jedna ze stron chce uzyskać jak najwyższą cenę za dany pakiet świadczeń ,druga –zakupić ten pakiet po jak najniższej cenie . Sytuacja ta zobowiązuje kierowników do prowadzenia zakładów na zasadach konkurencyjności ,z zachowaniem tajemnicy handlowej . Wszelkie dane z zakresu gospodarowania zakładem i ponoszonych kosztów są informacjami poufnymi, przeznaczonymi dla zarządu zakładu i właściciela ,a nie dla strony kupującej świadczenia. Strona kupująca świadczenia winna posiadać 44 Ibidem ,s51-54 47 własne mechanizmy prowadzenia marketingu i zasady zawierania umów. Rynek wytwórców świadczeń zdrowotnych składa się z sektora publicznego i prywatnego .W sektorze publicznym przeważają samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej .Powstały one w miejsce dotychczasowych jednostek budżetowych .Samodzielny publiczny zoz ma osobowość prawną i jest –z ekonomicznego punktu widzenia –podmiotem dostarczającym produkt w postaci określonych świadczeń zdrowotnych . Podstawowym aktem prawnym regulującym funkcjonowanie SP ZOZ jest ustawa o zakładach opieki zdrowotnej .Zakład samodzielny w ekonomicznym aspekcie działania musi kierować się fundamentalną zasadą : przychody musza równoważyć koszty. prace z socjologii 48 3.SPECYFIKA NEGOCJACJI W SŁUŻBIE ZDROWIA 3.1.Kontraktowanie usług medycznych 3.1.1.System finansowania świadczeń zdrowotnych. Idealnym modelem rynku handlowego jest rynek prosty. Zachodzi w nim wymiana towarów lub usług na pieniądze pomiędzy sprzedawcą(usługodawca) a kupującym (konsumentem).Czynnikiem równoważącym podaż z popytem jest cena .W ochronie zdrowia model ten odpowiadałby finansowaniu opieki zdrowotnej z funduszy własnych pacjenta. Świadczeniodawca usługa Pacjent zapłata Rys.3.1.1. Finansowanie usług zdrowotnych z funduszy pacjenta Źródło : Z.Kissimowa-Skarbek, ,,Zdrowie publiczne” t.II ,2001 Pacjent zależnie od swoich możliwości finansowych decyduje o nabywaniu usług. Niestety ,system ten nie zabezpiecza grup biednych i wysokiego ryzyka .Nawet w USA tylko 17% wydatków na świadczenia zdrowotne pochodzi z opłat pacjentów (Getzen,2000). Innym modelem ograniczającym dostęp do opieki zdrowotnej ze względu na konieczność posiadania bieżących środków na zakup usług medycznych jest system refundowania opłat pacjentowi przez firmę ubezpieczeniową. Dostępność uzależniona jest również od koszyka świadczeń włączonych w zakresie ubezpieczenia. prace z zzl 49 Świadczeniodawca usługa Pacjent Składka ubezpieczeniowa Refinansowanie opłat zapłata Instytucja ubezpieczeniowa Rys.3.1.2 System refinansowania opłat za usługi zdrowotne Żródło : Z.Kissimowa-Skarbek , ,,Zdrowie publiczne” t. II ,2001) Modelem eliminującym bezpośrednią opłatę pacjenta za świadczenia medyczne jest ,,System Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego”. Cechą charakterystyczną systemu jest rozłożenie ryzyka na uprawnionych do świadczeń zdrowotnych .Daje on większe poczucie bezpieczeństwa, gdyż nagłe wystąpienie choroby w mniejszym stopniu zagraża budżetowi pacjenta .Płatnikiem dla świadczeniodawcy jest fundusz ubezpieczeniowy, który pokrywa koszty leczenia ubezpieczonego. Świadczeniodawca usługa Pacjent Składka Opłata Instytucja ubezpieczeniowa Rys.3.1.4.,, System powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego” Żródło : Z.Kissimowa-Skarbek, ,,Zdrowie publiczne” t.II ,2001) Ten model finansowania opieki zdrowotnej z elementami systemu budżetowego obowiązuje w Polsce od 50 1 stycznia 1999roku,a instytucjami ubezpieczeniowymi są kasy chorych. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wynika z artykułu 19 ustawy o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym,a podstawę wymiaru składki określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998r . w sprawie zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz.U.nr 161,poz.1106 z poźniejszymi zmianami). 7,5% Zakład Ubezpieczeń Społecznych Kasy chorych (16+1) 40% Fundusz rezerwowy Składka indywidual na Fundusz wyrównawczy Współpłacenie pacjenta Lecznictwo szpitalne Leki Fundusz rezerwowy Dotacja rządowa Opieka podstawowa Medyczne środki techniczne Fundusze celowe Rys.3.1.5Przepływy finansowe po reformie ochrony zdrowia w 1999r Żródło : Z.Kissimowa-Skarbek, ,,Zdrowie publiczne” t.II ,2001 Charakterystyczne dla wielu rodzajów ubezpieczeń zróżnicowanie wysokości składki w zależności od stopnia ryzyka ubezpieczeniowego nie zostało przeniesione na grunt ustawy o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym. Ustawodawca wychodząc z założenia konieczności zapewnienia jednakowego ilościowo i jakościowo dostępu do świadczeń dla wszystkich ubezpieczonych bez względu na wysokość odprowadzanej składki ,oparł zapis ustawy m.in. na zasadach solidarności społecznej oraz równego dostępu do świadczeń. Model ubezpieczeniowy ,a właściwie ubezpieczeniowobudżetowy obowiązujący w kraju wprowadza jednak elementy rynkowe przy zakupie usług i pozwala w większym stopniu zracjonalizować wydatki na świadczenia zdrowotne .Poważna wada systemu jest tendencja do nadkonsumpcji usług ze strony 51 pacjenta ,co utrudnia ocenę potrzeb zdrowotnych przez instytucję ubezpieczeniowa i ich zabezpieczenie w kontraktach ze świadczeniodawcami. Do 1999roku w Polsce obowiązywał system finansowania opieki zdrowotnej z budżetu państwa .Pacjent nie ponosił kosztów w momencie korzystania z usług medycznych ,ale dostęp do nich był ograniczony ze względu na tworzenie barier przez jednostki ochrony zdrowia np. w liczbie przyjmowanych pacjentów ,w ilości wykonywanych świadczeń diagnostycznych i leczniczych . Budżetowy sposób finansowania opieki zdrowotnej . Usługa Świadczeniodawca Pacjent Podatki Budżet ogólny Władza centralna Władza lokalna Rys.3.1.6.Budżetowy system finansowania opieki zdrowotnej Żródło :Z.Kissimowa-Skarbek, ,,Zdrowie publiczne ‘’t.II,2001) 3.2.Mechanizmy płatności za usługi zdrowotne Zarządzanie opieką zdrowotna polega na zbilansowaniu środków finansowych istniejących w systemie z potrzebami zdrowotnymi pacjentów. Istotne są formuły przekazywania pieniędzy ,które powinny być zbudowane na właściwym motywowaniu finansowym promującym efektywne zachowania i nagradzanie dobrze funkcjonujących pracowników medycznych. Alicja Sobczak wyróżnia następujące sposoby finansowania świadczeń zdrowotnych (Sobczak ,2001): 52 budżet globalny- ogólna suma pieniędzy ,która powinna pokryć koszty określonych usług ,przydzielona świadczeniodawcy na wcześniej określony okres czasu (zwykle 1 rok).Kwota ta może być kalkulowana na podstawie np. faktycznie poniesionych wydatków we wcześniejszym okresie rozliczeniowym ,liczby ludności zamieszkałej na obszarze działania danej jednostki ,liczby łóżek, ilości dostarczanych usług. Ten mechanizm jest typowy dla systemu finansowania ochrony zdrowia z budżetu państwa ,gdzie pieniądze pochodzą z podatków. opłata za usługę –usługodawcy refundowane są retrospektywnie wszystkie udzielone pacjentom świadczenia diagnostyczne i lecznicze. Kwota refundacji pokrywa wszystkie koszty poniesione przez świadczeniodawcę i ewentualny zysk(w organizacjach typu for profit). opłata za przypadek- świadczeniodawcy otrzymują ustalona z góry sumę pieniędzy za wykonanie pewnego pakietu usług ,związanych z określoną potrzebą zdrowotna (np. kujawsko-pomorski system procedur w specjalnościach zabiegowych). opłata za osobodzień –świadczeniodawca otrzymuje ustalona kwotę za każdy dzień hospitalizacji pacjenta. opłata kapitacyjna- dotyczy najczęściej podstawowej opieki zdrowotnej .Jest to stała opłata za każdego faktycznego lub potencjalnego pacjenta umieszczonego na tzw. liście pozytywnego danego świadczeniodawcy. 3.2.1. Zalety i wady mechanizmu opłat Z punktu widzenia trzech różnych podmiotów występujących na rynku usług medycznych możemy wyróżnić wady i zalety mechanizmu opłat . Tabela 3.2.1. Zalety i wady różnych mechanizmów opłat z punktu widzenia płatnika Mechanizm opłat Zalety Wady Budżet globalny -łatwość zarządzania -tendencja do ograniczania liczby usług przez -mały wysiłek administracyjny świadczeniodawce -niski koszt systemu zdrowotnych -z góry określone wydatki -brak zależności pomiędzy finansowaniem a -dobry mechanizm kontroli kosztów jakością usług nie zaspakaja potrzeb -brak ryzyka finansowego Opłata za usługę -szeroki dostęp do usług ubezpieczonych dla -skłonność do nadużywania usług niepotrzebnych i drogich -duże ryzyko finansowe zmusza płatnika do określenia limitów 53 -drogi system kontroli Opłata za przypadek -określenie dokładnej struktury kosztów -wysokie koszty prowadzenia systemu -dobry dostęp do usług dla pacjenta skomplikowana sprawozdawczość -wysokie koszty kontroli systemu Opłata za osobodzień -szeroki dostęp do usług -duże ryzyko finansowe ze względu na tendencję do wydłużania czasu leczenia oraz zbyteczne leczenie -brak skutecznej kontroli kosztów leczenia Opłata kapitacyjna -niewielkie ryzyko finansowe -tendencja do ograniczania dostępu do usług -ograniczone wydatki przez świadczeniodawcę -tendencja do obniżania jakości świadczeń Źródło : A. Sobczak ,Mechanizmy finansowania usług zdrowotnych ,2001r. Tabela 3.2.2. Zalety i wady różnych mechanizmów opłat z punktu widzenia świadczeniodawcy Mechanizm opłat Zalety Wady Budżet globalny -z góry znany budżet jest bodźcem do -ograniczony budżet zwiększenia efektywności -duże ryzyko finansowe i ryzyko -gwarancja i stabilność finansowania związane z nakładem pracy -brak bodźców do rozwoju Opłata za usługę -możliwość stosowania nowoczesnych i -brak bodźców do racjonalizacji intensywnych metod leczenia kosztów -brak ryzyka finansowego -groźba wprowadzenia przez płatnika limitów usługi Opłata za przypadek -finansowanie w zależności od ilości -skomplikowana sprawozdawczość wykonanych usług Opłata za osobodzień -zwiększenie wskaźnik wykorzystania łóżek -brak bodźców do racjonalizacji szpitalnych kosztów - bodziec do zwiększenia bazy łóżkowej -tendencje do hospitalizacji ,,lekkich’’ przypadków i unikania ,, kosztownych’’ Opłata kapitacyjna -pewność finansowania ograniczona liczba -przeniesienie ryzyka finansowego pacjentów na ,, liście pozytywnej” na usługodawcę Źródło : A. Sobczak ,Mechanizmy finansowania usług zdrowotnych ,2001r prace z pedagogiki 54 Tabela.3.3.3. Zalety i wady różnych mechanizmów opłat z punktu widzenia pacjenta Mechanizm opłat Zalety Wady Budżet globalny -poczucie bezpieczeństwa -ograniczenie dostępu do usług (kolejki) i stabilizacji -spadek jakości usług (głównie odczuwany subiektywnie) Opłata za usługę -szeroki dostęp do usług -tendencja -możliwość korzystania świadczeniodawcę usług zbytecznych i drogich nowoczesnych technologii może medycznych i wysoko nieprzydatna kwalifikowanej kadry -groźba do być wykorzystywania szkodliwa konieczności lub co przez najmniej współpłacenia w przypadku wprowadzenia limitów Opłata za przypadek -dobry dostęp do świadczeń -skrócenie czasu realizacji usługi -ograniczenie stosowania nowoczesnych procedur medycznych Opłata za osobodzień -dobry Opłata kapitacyjna dostęp do -tendencja do nadmiernego wydłużania świadczeń hospitalizacji -poczucie bezpieczeństwa -ryzyko otrzymania świadczeń niskiej jakości -pewność medycznej opieki dostępności -ograniczenie do badań diagnostycznych i opieki specjalistycznej Źródło : A. Sobczak ,Mechanizmy finansowania usług zdrowotnych ,2001r 3.3. Procedura przetargowa-konkurs ofert Kupowanym przez Kasy chorych produktem (towarem) jest świadczenie lekarskie, pielęgniarskie. Strategie kontraktowania usług medycznych określają Regionalne Kasy Chorych, realizując zasadę równego zdrowotnych, a także przedmiotowy zakres dostępu do świadczeń świadczeń, które przysługują ubezpieczonym na zasadach określonych w Ustawie o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997r. z późniejszymi zmianami. Podmiotami uprawnionymi do składania ofert w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej są: zakłady opieki zdrowotnej publiczne i niepubliczne, 55 osoby wykonujące zawody medyczne w formie praktyki indywidualnej i /lub grupowej. Wymienione podmioty powinny realizować świadczenia zdrowotne gwarantowane przez państwo obywatelom i/lub osobom uprawnionym ze środków publicznych na zasadzie umowy z dysponentem tych środków i na zasadach powszechnego i równego dostępu co do zakresu i jakości tych świadczeń . Kasy Chorych zgodnie z przepisami prawa ogłaszają przetarg i zapraszają świadczeniodawców do składania swoich ofert. Obwieszczenie zamieszcza się w prasie codziennej, w siedzibie organizatora, Kasie Chorych, izbach samorządów medycznych. W obwieszczeniu określony jest przedmiot przetargu i warunki jakie powinna spełniać oferta oraz czas i miejsce składania ofert. Załącznik nr 1- informacja ze strony ZRKCH dotycząca ogłoszenia konkursu ofert. Zainteresowani zawarciem kontraktu składają oferty po ogłoszonym konkursie Postępowanie przetargowe ma na celu wybranie najkorzystniejszej oferty ,tzn tej ,która gwarantuje zabezpieczenie i realizację świadczeń zdrowotnych dla określonej populacji na danym terenie .Komisja przetargowa( konkursowa) dokonuje rozstrzygnięcia i wyboru oferty w części jawnej i niejawnej posiedzenia , o czy powiadamia zainteresowane strony . Oferta winna zawierać pełna dokumentacje dotyczącą : podmiotu uprawnionego do składania oferty wykaz osób realizujących świadczenia zdrowotne organizacji świadczeń ,dostępności opieki, informacji dla pacjentów warunki lokalowe ,w tym prawo do użytkowania pomieszczeń ,opinie inspekcji sanitarnej , wyposażenie w sprzęt ,aparaturę dokumenty potwierdzające ubezpieczenie się od O.C. biznes –plan (koszty związane z działalnością zakładu opieki zdrowotnej) Przykładową ofertę składaną do kas chorych stanowi załącznik nr 2 56 Po otwarciu ofert ,następuje ewentualne uzupełnienie braków formalnych w ciągu 48godzin –załącznik nr 3 Załącznik nr 3 –braki formalne Następnym etapem są negocjacje ,które mogą zakończyć się podpisaniem protokołu rozbieżności w konsekwencji czego następuje przystąpienie do powtórnych rokowań lub podpisanie kontraktu .Kontrakt jest umową cywilno-prawną pomiędzy dysponentem środków publicznych na ochronę zdrowia (Kasą Chorych ),a oferentem (świadczeniodawcą) który może być zawarty na czas określony (od roku do kilku lat). Umowa taka określa warunki i zasady dostarczania ,a także finansowania określonych w kontrakcie usług. W przypadku uchybień związanych z realizacją Umowy ,niestosowania zasad określonych ,nienależytego wykonywania przedmiotu umowy ; może być zastosowana sankcja w postaci kary umownej ,zerwania umowy ,obniżenia należności przysługującej świadczeniodawcy –załącznik nr 4 Załącznik nr 4 kontrakt z NFZ Jednym z elementów wchodzących w skład kontraktowania usług medycznych jest kontraktowanie procedur zabiegowych. 3.3.1.System procedur zabiegowych W roku 1999 większość kas chorych w Polsce zastosowała w odniesieniu do lecznictwa stacjonarnego system OPŁAT ZA HOSPITALIZACJE. Przy obliczaniu ,,stawki za hospitalizacje‘’ oparło się na podziale historycznego budżetu poszczególnych jednostek ,co doprowadziło do sytuacji ,w której szpitale lepiej zarządzane do 1998 roku zostały niejako ,,ukarane ‘’ ,uzyskując teraz niższą stawkę za hospitalizacje .Sprawę dodatkowo komplikowały narzucone całej Polsce poziomu refundacji szpitali ,które również miały wpływ na ustalanie wysokości stawki. Ostatecznie płatność w tym systemie była niewspółmierna do poniesionych kosztów.sytuacje tą przedstawia tabela Tabela 3.3.1. Porównanie stawek za hospitalizacje w oddziałach chorób wewnętrznych Szczecina w roku 1999 w zależności od poziomu referencji szpitala. Poziom refundacyjny I II 57 III 1057 zł Stawka za hospitalizacje 2100 zł 3500 zł Nie wzięto pod uwagę ,że zróżnicowanie jakości świadczeń ma miejsce w obrębie jednego szpitala ,gdzie mogą być znakomite kliniki i jednocześnie całkiem słabe ,znacznie gorzej wyposażone niż oddziały w sąsiednich szpitalach . Nakłady na ochronę zdrowia w ciągu ostatnich lat sukcesywnie spadały ,czego przykładem może być zmniejszenie jej finansowania przez budżet państwa ,co przedstawia tabela . Tabela 3.3.2. Wydatki na ochronę zdrowia z budżetu państwa w latach 1999-2001 (dane Ministerstwa Finansów.) Rok mln zł struktura %PKB 1999 5716,8 4,1 0,9 2000 3532,9 2,3 0,5 2001 2826,3 1,9 0,4 prace z hotelarstwa W sytuacji nie dofinansowania, w jakiej znalazły się szpitale, ujawniły się niekorzystne zjawiska związane z mechanizmem systemu opłat za hospitalizacje takie jak:45 wzrost liczby przyjęć pacjentów do szpitali, zjawisko powtórnych przyjęć, dobór pacjentów w lżejszym stanie, limitowanie czasu pracy oraz ograniczenie liczby procedur diagnostycznych i terapeutycznych podczas hospitalizacji, przerzucanie kosztów na innych świadczeniodawców, zmniejszenie dostępności świadczeń W związku ze wzrostem liczby hospitalizowanych pacjentów kasy chorych zdecydowały się na nałożenie limitów przyjęć ,co zmusiło szpitale do ograniczenia liczby przyjmowanych pacjentów. W efekcie zmalała dostępność do usług A.Sobczak ,Mechanizmy finansowania usług zdrowotnych ,Instytut Spraw Publicznych ,Warszawa 2001,d.167 45 58 zdrowotnych pacjenta. W związku z tą sytuacja kasy zostały zmuszone do zmiany mechanizmów finansowania usług szpitalnych . Nowy system musiał spełniać warunki ,które umożliwiłyby osiągnięcie następujących celów : zniesienie limitów ,czyli zwiększenie dostępności do świadczeń zdrowotnych dla pacjentów zwiększenie korelacji pomiędzy płatnością a faktycznie poniesionymi kosztami , zrównanie wszystkich świadczeniodawców w zakresie stawki za wykonanie przez nich tych samych procedur, uzależnienie dochodów szpitali od : 1. wyposażenia placówki, 2. kwalifikacji kadry, 3. umiejętności zdobycia pacjenta, motywowanie świadczeniodwców do podnoszenia efektywności działania i jakości świadczeń, umożliwienie rozwoju dobrze zarządzanych placówek oraz wymuszenie restrukturyzacji i ewentualnej likwidacji jednostek ,, słabych”. Zdecydowano się wprowadzić nowy system finansowania jedynie w pięciu specjalnościach, wybrano : chirurgię , ginekologię, położnictwo, patologię ciąży, neonatologię. Przy stosunkowo niewielkiej liczbie wykonywanych typów procedur ich budżet stanowi aż 33%budżetu Kasy Chorych przeznaczonego na lecznictwo zamknięte. Dla małych szpitali te oddziały to często 50%-70% budżetu. Zniesienie limitów miało przynieść stosunkowo szybko poprawę sytuacji finansowej dobrze funkcjonujących jednostek i wymóc restrukturyzację pozostałych. Właściwa wycena procedur była trudnym zadaniem ,ponieważ z jednej strony Kasa Chorych chciała płacić realne ceny za wykonywanie procedury ,a z drugiej strony 59 presja niewielkiego budżetu nakazywała obniżać je do niezbędnego minimum. Nie można było jednak przekroczyć granicy opłacalności. Sposoby rozwiązania zmiany systemu finansowania procedur zabiegowych przedstawia rysunek Nieprawidłowe finansowanie świadczeń lecznictwa zamkniętego (płatność za hospitalizacje, referencyjność szpitali, limity) Co zrobić Zmiana sposobu finansowania niektórych usług szpitalnych Stworzenie procedur BŁĘDY !!! Groźba złamania się SYSTEMU * akcja informacyjna *zmiana słownika procedur * nowa wycena świadczeń Ale czy na pewno to koniec kryzysy SUKCES ? Świadczeniodawca Płatnik Rys.3.3.1.Zarządzanie sytuacja kryzysową-zmiana systemu finansowania specjalności zabiegowych Źródło: Biuletyn informacyjny Kas Chorych nr 8/2000,s.10 60 ? System procedur zabiegowych ,czyli zapłata za konkretnie zdefiniowane usługi (świadczenia medyczne związane z leczeniem danego przypadku chorobowego) pozwolił na stosowanie uśrednionego ryczałtu. Rozwiązanie to : wiąże cenę usługi z wkładem kosztowym, wprowadza jednakową cenę świadczeń ,bez względu na miejsce ich wykonywania, wprowadza zasadę sprawiedliwości ,czyli liczy się to co dobre i efektywne, na każdym kroku zmusza do starannego liczenia kosztów i ich optymalizacji, wymusza konkurencje na jakości udzielanych świadczeń , wprowadza czytelne parametry pomiaru jakości świadczeń w różnych, placówkach, zezwala na prowadzenie kontroli wykonywanych usług , eliminuje limity ilości usług, zmniejsza ,a czasami nawet likwiduje kolejki do lekarzy, umożliwia płatnikowi sfinansowanie wszystkich wykonanych procedur w każdej wybranej przez pacjenta placówce, Oceniając pod różnym kątem zmiany jakie dokonały się w systemie finansowania lecznictwa szpitalnego w specjalnościach zabiegowych ,możemy je określić jako:46 funkcjonalne –nie dotyczyły struktury ,ale procesu wprowadzenia nowego sposobu finansowania ,który można było porównać z wprowadzeniem nowej technologii, ewolucyjne –zmiany które się dokonały pozwoliły osiągnąć niezmienione cele płatnika ,czyli zapewnienie ubezpieczonym większego dostępu do świadczeń medycznych, organiczne –polegający na zmiany sposobu opłaty za hospitalizacje. Celem stworzenia procedur zabiegowych było ujednolicenie słownika procedur medycznych w specjalnościach zabiegowych lecznictwa szpitalnego i ich wycena ,która umożliwiałaby finansowanie świadczeń w oparciu o realnie ponoszone koszty 46 B. Wawrzyniak ,Zarządzanie zmianami w organizacj ,PWE ,Warszawa 2000,s.186 61 .Dla każdej procedury wyliczono określoną ilość punktów ,która odpowiadałaby poziomowi ponoszonych kosztów. Wartość 1 punktu była to określona dla każdej specjalności suma pieniędzy wypłacana świadczeniodawcy przez Kasę Chorych, co umożliwiało porównanie kosztów zbliżonych procedur w różnych specjalnościach . Zasadą jest ,że refundacja kosztów wykonania procedur dotyczyła realnego wykonania bieżącego na podstawie faktur .W przypadku ,gdy wartość wykonanych procedur od początku roku zbliża się do wartości umowy i przewidywane jest przekroczenie tej ilości ,świadczeniodawca zobowiązany jest wystąpić do Zarządu Kasy Chorych z pismem o aneksowanie umowy .Każda realizowana procedura jest finansowana zgodnie z jej wycena katalogową .Pobyt pacjenta na innym oddziale jest finansowany niezależnie ,w wysokości określonej w umowie regulującej zasady rozliczania hospitalizacji na oddziałach zachowawczych. Przykład: 1.Pacjent po cholecystectomii klasycznej ,u którego np. w 4 dobie wystąpił zawał mięśnia sercowego został przekazany do oddziału internistycznego : a. rozliczanego w systemie standardów kardiologicznych świadczeniodawca rozlicza: procedurę 01.303(cholecystektomia klasyczna ) za 196 pkt(1960 zł) i w zależności od zastosowanego standardu leczenia produkt np. 20.201 ( zawał nie leczony fibrynolitycznie ) za 280 pkt (2800 zł) ,czyli razem : 1960 zł+2800 zł = 4760 zł b. rozliczanego w systemie hospitalizacji (szpital I stopnia referencji) świadczeniodawca rozlicza procedurę 01.303( cholecystektomia klasyczna ) za 196 pkt (1960 zł ) i hospitalizację standard za 1150 zł ,czyli razem: 1960 zł + 1150 zł = 3110 zł 3.3.2.Ocena efektywności nowego systemu finansowania 1. System procedur w opinii ordynatorów Zmiana systemu finansowania usług szpitalnych wywarła wpływ na wszystkie trzy biorące w systemie grupy: płatnika –Kasę Chorych , 62 świadczeniodawców –szpitale, świadczeniobiorców –pacjentów W przeprowadzonej w połowie 2000 roku ankiecie skierowanej do ordynatorów oddziałów chirurgii i ich zastępców 75% respondentów opowiedziało się za szeroko zakrojona korekta systemu procedur ,natomiast 255 uważało ,że wymagane są już tylko nieznaczne poprawki . Podobna ankietę przeprowadzono w roku 2002.Odpowiedzi jeszcze bardziej potwierdziły akceptacje środowiska .10% ordynatorów była zdania ,że system osiągnął już poziom zadawalający i nie ma potrzeby jego dalszego rozwoju .80% uważa ,że wymagane są już tylko nieznaczne poprawki .Natomiast tylko 10% opowiada się za dalszą kompleksową korekta systemu .47 0 100% 10 90% 80% 25 70% 60% 50% 40% 80 75 30% 20% 10% 10 0% rok 2000 rok 2002 konieczność kompleksowej korekty systemu konieczność niewielkiej korekty systemu brak potrzeby dalszego rozwoju systemu Wykres.3.3.2.1. Stopień akceptacji systemu procedur przez ordynatorów oddziałów chirurgicznych (na podstawie ankiet przeprowadzonych w latach 2000 i 2002) Żródło:Biuletyn informacyjny Kasy Chorych nr 12/2002.s.14 Konsekwencje dla świadczeniodawców : zrównanie świadczeniodawców w zakresie procedury , 47 Biuletyn informacyjny Kasy Chorych nr 12/2002.s.14 63 stawki za wykonane przez nich zniesienie limitów świadczeń było bardzo istotnym czynnikiem przede wszystkim dla szpitali ,które z powodu limitów odnotowały straty w roku 1999, Nowy system udowodnił bardzo wyraźnie konieczność restrukturyzacji oddziałów. Skutkiem tego jest rosnąca liczba wydzielanych części lub przekształceń całych oddziałów chirurgicznych i ginekologiczno-położniczych w oddziały dla przewlekle chorych .Tworzone są oddziały obserwacyjno –diagnostyczne na wydzielonych łóżkach chirurgicznych .Obecnie żaden z rozliczających się w nowym systemie szpitali nie neguje zasadności wprowadzenia nowego systemu , to jednakże docierają liczne sygnały dotyczące poziomu finansowania procedur . W ankiecie z 2002 roku 50% świadczeniodawców zaznaczyło ,że wszystkie procedury są nieoszacowane, a pozostałe 50% wymieniło minimum trzy nieoszacowane procedury . motywowanie dyrektorów szpitali do zatrudnienia personelu w oparciu o umowy cywilno-prawne zawierające elementy powiązania płacy z efektywnością motywowanie dyrektorów szpitali i ordynatorów oddziałów do przyjmowania na oddział lekarzy specjalistów o wyższych kwalifikacjach w celu poszerzenia zakresu wykonywanych świadczeń o zabiegi z wyższego poziomu . Jak wynika z przeprowadzonych ankiet ,w roku 2000r jedynie 26% ordynatorów chirurgii przyznało ,że nowy system motywuje ich do zmian kadrowych na oddziale, w roku 2002 tego zdania było już 43% ordynatorów chirurgii . 100% 80% 60% 40% 20% 0% chirurgia 2001 chirurgia 2002 ginekologia 2002 system nie ma wpływu na sytuacj kadrową lekarzy specjalistów system zachęca ordynatorów do zatrudniania lepiej wykwalifikowanych lekarzy 64 Wykres 3.3.2.2.Wpływ systemu na sytuację kadrową lekarzy ( na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w 2002r.) Źródło: Biuletyn informacyjny Kas Chorych nr 12/2002,s.15 mobilizacja lekarzy do zwiększania ilości wykonywania zabiegów skracania czasu oczekiwania na przyjęcie ,co uniemożliwia zwiększenie przychodów 0 100% 80% 60% 50 63 35 91 40% 20% 0% 6 9 60 31 chirurgia 2001 więcej chirurgia 2002 tyle samo ginekologia 2002 mniej Wykres 3.3.Liczba wykonanych operacji w porównaniu do okresu przed wprowadzeniem systemu ( na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002 oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w roku 2002r.) Najważniejszym uczestnikiem rynku świadczeń zdrowotnych jest pacjent dla którego dostępność świadczeń medycznych i jakość usług zdrowotnych ma najistotniejsze znaczenie. Dostępność świadczeń dla pacjenta uległa zwiększeniu .Zniesienie podstawowego ograniczenia dostępności ,jakim było limitowanie świadczeń przez płatnika spowodowało zniknięcie ,bądź oczekujących na poszczególne zabiegi . 65 znaczne skrócenie kolejek pacjentów 0 6 43 38 57 56 chirurgia 2002 ginekologia 2002 100% 80% 45 60% 40% 35 20% 20 0% chirurgia 2000 spadek dostępności świadczeń dostępność świadczeń bez zmian wzrost dostępności świadczeń Wykres nr 4 Wpływ systemu na dostępność świadczeń ( na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002r oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w 2002r.) Można również oczekiwać poprawy jakości świadczeń ze względu na wzrost konkurencji pomiędzy szpitalami .We wspomnianej ankiecie w 2000 roku 55% respondentów przyznało ,że nowy system finansowania spowodował wystąpienie bądź zaostrzenie konkurencji pomiędzy szpitalami w celu pozyskania jak największej liczby pacjentów ,natomiast 40% uznało ,że konkurencja najbliższej przyszłości . taka uwidoczni się w W ankiecie przeprowadzonej w 2002 roku aż 84% ordynatorów oddziałów chirurgii i 86% ordynatorów oddziałów ginekologii zauważyło istniejącą konkurencje między szpitalami ,odpowiednio 11% i 9% było zdania ,że konkurencja miedzy szpitalami czy oddziałami nie jest w ogóle potrzebna (wykres 5) prace z prawa 66 Wpływ systemu na powstanie konkurencji miedzy oddziałami ( na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002r oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w 2002r.) 100% 5 80% 5 11 6 10 84 84 chirurgia 2002 ginekologia 2002 40 60% 40% 55 20% 0% chirurgia 2000 konkurencja nie jest potrzebna konkurencja miedzy oddziałami uwidoczni się w przyszłości konkurencja między oddziałami już jest widoczna Wykres5 Wpływ systemu na powstanie konkurencji miedzy oddziałami ( na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród ordynatorów oddziałów chirurgii w latach 2000 i 2002r oraz ordynatorów oddziałów ginekologii w 2002r.) Wartościowe wykonanie procedur chirurgicznych w okresie dziesięciu miesięcy 2000roku przez dwa sąsiadujące oddziały chirurgiczne 500000 400000 300000 200000 100000 0 1 2 3 4 5 szpital A 6 7 8 9 10 szpital B Wykres nr 6.Przykład konkurencji oddziałów chirurgicznych sąsiadujących szpitali średniej wielkości w 2000roku Źródło: 67 Wartościowe wykonanie procedur przez dwa sąsiadujące oddziały położniczoginekologiczny w latach 2001-2002 Wykres 7Przykład konkurencji sąsiadujących oddziałów ginekologiczno- położniczych w latach 2001-2002 3.4.Skutki ekonomiczne dla świadczeniodawców Szpitale gospodarując w warunkach konkurencji na rynku utajniły informacje o kosztach ponoszonych na działalność poszczególnych oddziałów. W związku z ta sytuacja trudno jest ocenić efekt i wynik finansowy w latach 2000-2002 jaki przyniosła i przynosi obecnie realizacja procedur zabiegowych u każdego ze świadczeniodawców .W związku z utajnieniem tych informacji trudno też jest ocenić dlaczego jedne szpitale osiągają zysk ,a u innych występuje ewidentna strata . Przy ocenie efektywności ekonomicznej procedur możemy uwzględnić wskaźniki makroekonomiczne : wzrost cen towarów i usług konsumpcyjnych w 2001r w stosunku do 2000r -5,5% 68 w 2002r w stosunku do 2001r -4,5 % przeciętne miesięczne wynagrodzenie w województwie zachodniopomorskim -1604,02 zł w I kwartale 2000 -1767,55 zł wzrost 10,1% w I kwartale 2001 -1885,71 zł wzrost 6,5% w I kwartale 2002 nakłady na ochronę zdrowia z kas chorych (ogółem) –informacje Ministerstwa Zdrowia rok 2000 -23 500 864 zł rok 2001 - 26 300 800 zł wzrost 11,9% rok 2002 - 26 191 000 zł spadek 0,4% Łączna wartość środków przeznaczonych przez Zachodniopomorską Kasę Chorych na lecznictwo zamknięte w latach 2000 –2002 przedstawiono na wykresie 285 300 236 250 200 144 150 100 50 0 2000 2001 2002 nakłady na procedury zabiegowe w mln zł Wykres 8.Wartość środków przeznaczonych przez ZRKCH na lecznictwo zamknięte w latach 2000 – 2002 Źródło: W omawianych latach następował wzrost wartości nakładów na świadczenia szpitalne. Poziom wzrostu przekraczał wskaźnik inflacji w roku 2001 o blisko 14% ,a 69 w 2002 o przeszło 7% . Wskaźnik wzrostu wynagrodzeń był wyższy od poziomu wzrostu nakładów na ochronę zdrowia z kas chorych ogółem (wykres 9) 20,0% wsk.inflacji 15,0% wsk.wzrostu płac 10,0% 5,0% wsk.zmian nakładów -kasy chorych 0,0% wsk.wzrostu nakładów -ZRKCH -5,0% 2001/2000 2002/2001 Wykres 9.Porównanie wzrostu poziomu finansowania lecznictwa zamkniętego w ZRKCH z wybranymi wskaźnikami makroekonomicznymi . Żródło: Podsumowując stwierdzono ,że na koszty zakładów opieki zdrowotnej składają się w 50-60% koszty pracy i w pozostałej części koszty materiałów i energii .Biorąc pod uwagę wskazane na wykresie 9 wskaźniki ,stwierdzić można ,że wzrost nakładów na lecznictwo szpitalne zaspakaja potrzeby wywoływane przez efekt inflacyjny ,jak i presje na wzrost wynagrodzeń. Zrealizowany wzrost wartości nakładów na lecznictwo zamknięte został dokonany dzięki zastosowaniu systemu procedur zabiegowych ,w którym jedynym czynnikiem warunkującym przychód jest świadczenie medyczne .Wartość środków rozliczana w jego ramach na przestrzeni omawianych lat wzrosła prawie dwukrotnie (wykres 10) prace z informatyki 70 300 285 236 250 200 144 150 100 50 0 2000 2001 2002 nakłady na procedury zabiegowe w mln zł . Wykres 10Nakłady na procedury zabiegowe w latach 2000-2002 Na zwiększenie budżetu procedur zabiegowych miały wpływ dwa podstawowe czynniki : poszerzenie zakresu specjalności rozliczanych w ramach systemu wzrost wyceny poszczególnych procedur. W roku 2001 do systemu wprowadzono procedury z zakresu innych specjalności zabiegowych .Wynikiem rozszerzenia pakietu usług była rezygnacja z rozliczania świadczeń w oparciu o hospitalizacje i wzrost udziału systemu procedur zabiegowych w budżecie lecznictwa stacjonarnego (wykres 11 ) 40% 45% 43% 50% 31% 30% 20% 10% 0% 2000 2001 2002 procentowy udział procedur zabiegowych Wykres11. Udział procedur zabiegowych w budżecie lecznictwa zamkniętego w latach 2000-2002 Źródło: Efektem dążenia do utrzymania opłacalności realizacji procedur zabiegowych było podnoszenie ich wyceny .W 2001roku wykonano w województwie 71 22930 procedur operacyjnych z zakresu chirurgii ogólnej na łączną kwotę 47,6 mln zł, co dało średni przychód za procedurę w wysokości 2 075 zł. W ciągu 6 miesięcy 2002 roku świadczeniodawcy wykonali 12 980 procedur operacyjnych za 26,6 mln zł za procedurę . Wzrost nominalny wyniósł 9,8%,realny –przeszło 5%9 (wykres 12) 2 280 zł 2 350 zł 2 250 zł 2 075 zł 2 150 zł 2 050 zł 1 950 zł 1 850 zł 2001 2002 średnia cena procedury zabiegowej w zł Wykres12. Średnia cena procedury zabiegowej w latach 2001 i 2002 Źródło Przedstawione wartości finansowania świadczeń odnoszą się do całego rynku lecznictwa zamkniętego. Na przestrzeni omawianych trzech lat środki przekazywane na specjalności zabiegowe ulegały zwiększeniu o wskaźnik znacznie przekraczający inflację Stworzono w ten sposób mechanizm ,który pozwalał dyrektorom szpitali na przeprowadzenie restrukturyzacji oraz powiązanie efektów pracy z płaca .Znaczna część jednostek wykorzystała swoją szanse i przystosowała swoja organizację do rozwijającej się konkurencji o pacjenta ,co zaowocowało wzrostem przychodów ( wykres 13) prace mgr z politologii 72 200% 150% 181% 144% 142% 126% 156% 113% 100% 100% 100% 100% 50% 0% A B szpital 2000 2001 C 2002 Wykres 13.Dynamika wzrostu przychodów z tytułu realizacji procedur chirurgii ogólnej wśród liderów w latach 20000-2002 ( rok 2000=100%) Źródło: Wzrost ilości wykonywanych zabiegów w jednych szpitalach musiał pociągnąć za sobą spadek realizacji procedur u innych świadczeniodawców Zaobserwowano jednostki .które pomimo podwyższenia ceny świadczeń utraciły znaczna część przychodów ( wykres 14) 100% 100% 100% 100% 90% 81% 80% 95% 77% 73% 67% 60% 40% 20% 0% E F szpital 2000 2001 G 2002 Wykres 14 Dynamika zmian przychodów z tytułu realizacji procedur chirurgii ogólnej w wybranych jednostkach w latach 2000-2002(rok 2000-100%) Źródło: 73 Nominalny spadek wartości realizowanych świadczeń o około 30% w szpitalach E ,F ,czy G przy wzroście ceny procedur wskazuje na ograniczenie działalności przez zmniejszenie realizacji głównie procedur operacyjnych. O zwiększeniu czy też zmniejszeniu przychodów zadecydowali pacjenci wybierając spośród konkurujących świadczeniodawców. Specjalizacja jednostek pozwoliła na podniesienie jakości oferowanych usług. Realizacja większej ilości świadczeń w najbardziej operatywnych szpitalach wyzwoliła obniżki poprzez spadek udziału kosztów stałych. prace z pedagogiki Proces rozpowszechniania systemu procedur w Polsce O powodzeniu nowej metody finansowania usług zdrowotnych świadczy fakt ,że od początku 2001 roku system procedur wdrożyły cztery kasy chorych (Zachodniopomorska, Warmińsko-Mazurska ,Świętokrzyska i Lubuska )w każdej z tych kas w zależności od specyfiki regionu i posiadanych środków zasady rozliczeń uległy modyfikacjom .Inne kasy wykazywały zainteresowanie wprowadzeniem systemu . Rok później system procedur działał również w rejonach: pomorskim ,podlaskim, lubelskim i opolskim oraz w Branżowej kasie Chorych dla Służb Mundurowych . Finansowanie oddziałów zabiegowych w nowym systemie było przykładem ewolucji reformy ochrony zdrowia w Polsce. Wprowadzenie 17 kas chorych i stworzenie rynku ubezpieczeń zdrowotnych w 1999roku wymusiło twórcze działania ze strony poszczególnych kas. Brak centralnych rozwiązań doprowadziło do powstania 17 samodzielnych kas ,w których poszukiwano na własną rękę optymalnych metod finansowania ochrony zdrowia .Spowodowało to znaczne zróżnicowanie dostępności do świadczeń zdrowotnych w poszczególnych rejonach z jednej strony ,a z drugiej strony spowodowało wypracowanie nowych sprawdzonych w praktyce pomysłów, które pozwalały na realizacje podstawowych celów reformy .Od roku 2001 rozpoczął się proces scalania systemu w oparciu o doświadczenia poszczególnych kas . Kontraktowanie usług medycznych w 2003r Dotychczas zawarte z regionalnymi 74 kasami chorych umowy ze świadczeniodawcami obowiązywać będą do końca marca 2003 roku. Po tym czasie albo zostaną rozwiązane albo zastąpione nowymi umowami przygotowanymi przez Fundusz. Obecnie kontynuację umów na I kwartał roku 2003 powierzono kasom chorych, które są zobowiązane przekazać swoim świadczeniodawcom aneksy obejmujące nowe realia prawno - organizacyjne. Minister Balicki zaproponował, aby aneksować kontrakty z kasami chorych do końca 2003 r. Minister stwierdził, że nie będzie nowych zasad wyrównań międzykasowych, ponieważ nie zostały one dotąd opracowane. Dopiero od przyszłego roku –2004 rozpoczęłoby się wdrażanie kontraktowania świadczeń zdrowotnych według zasad ujednoliconych w skali kraju . Podpisywanie umów na 2003r w poszczególnych województwach przedstawiało się następująco: Pomorze Zachodnie Umowy z kasą podpisało tylko 9 szpitali. Dyrektorzy pozostałych nie podpisali aneksów na I kwartał 2003 r., zmniejszonych o 17-20%. Na przyjęcie gorszych warunków kontraktów w stosunku do ubiegłorocznych do 2 stycznia przystało tylko 9 placówek. Są wśród nich m.in. szpital w Policach, Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy oraz jednostki resortowe, m.in. szpital wojskowy w Szczecinie oraz szpital wojskowy w Wałczu, gdzie ZRKCh wykupuje mniej usług niż branżowa kasa chorych. Umów nie przedłużyły największe szpitale: dwa wojewódzkie i dwa kliniczne, Regionalny Szpital Onkologiczny, podobnie jak większość w województwie. W bardzo trudnej sytuacji, spowodowanej załamaniem finansów w ZRKCh, znalazł się również szpital w Gryficach, który nie podpisał aneksu do umowy zmniejszonej o ok. 17%, czyli 6,2 mln zł. Już przy obecnym finansowaniu, a właściwie braku finansowania, szpital nie może normalnie działać. Szpital nie otrzymał jeszcze należnych pieniędzy za listopad. ZRKCh jest Szpitalowi winna już 1,2 mln zł, brakuje środków na regulowanie bieżących należności. "Cefarm'' zagroził wstrzymaniem dostaw leków, jeśli szpital nie zapłaci im zaległości. Polskie Górnictwo Nafty i Gazu zawiadomiło, że 7 stycznia wyłączy w szpitalu gaz, jeśli w ciągu 3 dni nie wpłacimy 7,127 mln zł. Szpital Wojewódzki w Szczecinie o zaległe 4,1 mln zł walczy z ZRKCh w sądzie. Umowy na br. nie podpisał, bo zakładała zmniejszenie finansowania od 7 proc. na stomatologię do 20 za procedury zabiegowe. Są koszty, poniżej których szpital już zejść nie może dla bezpieczeństwa życia i zdrowia pacjenta .Nie można też leczyć tylko wybranych pacjentów, a na wszystkich wymagających 75 pomocy nie wystarczy. Największym zagrożeniem, które już się pojawiło na horyzoncie, są niezakontraktowane przez kasę specjalistyczne procedury kardiologii interwencyjnej. Do tej pory finansowane były przez ministerstwo, ale od 1 stycznia przeszły do kas chorych. Nie było przetargu na stymulatory, który powinien teraz organizować każdy szpital, po wcześniejszym określeniu stawek finansowania przez kasę.. „ Warto szukać sposobów poprawy sytuacji, choć od spotkania na pewno pieniędzy kasie nie przybędzie - uważa Dariusz Lewiński z departamentu informacji ZRKCh. - W tym roku nie ma, jak w poprzednich latach, tzw. trzynastej składki. Podniesienie jej do 8 procent raczej też nie przysporzy nam większych wpływów. Dochody kasy uzależnione są bowiem m.in. od sytuacji ekonomiczno-gospodarczej regionu, tzn. liczby bezrobotnych, wysokości średniej pensji, liczby osób odprowadzających minimalne składki, np. w związku z zatrudnieniem kontraktowym. Te właśnie czynniki wpłynęły na pogorszenie naszej sytuacji finansowej - tłumaczy D. Lewiński. - Pierwsze tąpnięcie nastąpiło wtedy, gdy upadła stocznia. Dlatego, co wynikało z obliczeń ZRKCh, zaproponowaliśmy szpitalom kontrakty niższe od ubiegłorocznych o ok. 8 procent. Wejście w życie ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oznacza konieczność restrukturyzacji wojskowej służby zdrowia oraz opieki zdrowotnej nad żołnierzami. Do tej pory, w ramach tej restrukturyzacji, pozostawiono obsadę wojskową (oficerów lekarzy) w 8 szpitalach wojskowych (Szczecin, Gdańsk, Ełk, Bydgoszcz, Warszawa, Lublin, Kraków, Wrocław), natomiast w pozostałych 11 szpitalach wojskowych, 5 sanatoriach oraz 29 wojskowych specjalistycznych przychodniach lekarskich skreślono wszystkie stanowiska wojskowe - zakłady te funkcjonują w tej chwili jako spzozy, dla których organem założycielskim pozostaje Minister Obrony Narodowej. 3 stycznia wszyscy świadczeniodawcy Branżowej Kasy Chorych mają protokoły uzgodnień, dotyczące renegocjacji umów na rok 2003, z większością świadczeniodawców podpisano aneksy. Umowy będą obowiązywać do końca 2003 r. (o ile nie zmieni ich utworzenie NFZ). Planowane koszty świadczeń na 2003 r., w porównaniu z 2002 r., są niższe o ok. 8%. Zwiększy się bowiem - z 306 mln do 433 mln zł kwota, jaką BKChSM odda w ramach wyrównania międzykasowego. Mimo to podjęto działania na rzecz utrzymania dostępności świadczeń na poziomie porównywalnym z rokiem 2002. Zmiany finansowania dotyczą głównie: 76 zmniejszenia wydatków na poz - jest to związane z przyjęciem jednolitego zakresu świadczeń w ramach stawki lekarza poz (z wyłączeniem specjalistyki) na terenie całego kraju. Dotychczas w woj.: lubelskim, podkarpackim, małopolskim, pomorskim, warmińsko-mazurskim, dolnośląskim i opolskim - wyższe stawki w poz obejmowały również ambulatoryjną opiekę specjalistyczną; zwiększenia wydatków na świadczenia kontraktowane odrębnie - jest to związane z uwzględnieniem w tych kosztach świadczeń finansowanych dotychczas w zakresie ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego, lecznictwa stacjonarnego, procedur wysokospecjalistycznych oraz programów zdrowotnych przekazywanych do realizacji przez Ministerstwo Zdrowia. przekazaniem nam finansowania Wzrost wydatków kasy wiąże się m.in. z części procedur wysokospecjalistycznych (koronaroplastyka, koronarografia), dotychczas finansowanych przez MZ; zwiększenia wydatków na refundację leków, co jest związane z progresywną tendencją wzrostu wydatków na leki, zmianą list refundacyjnych oraz cen urzędowych leków. Jeżeli Kasa uzyska dodatkowe przychody (z wyższego wskaźnika ściągalności składki lub ewentualnej nadwyżki przychodów nad kosztami z roku 2002) - plan finansowy zostanie zweryfikowany, a to umożliwi finansowanie świadczeń na wyższym poziomie . 77 Lubelska RKCh podjęła decyzję o przedłużeniu w drodze aneksów umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych obowiązujących w 2002 r. - do 31 marca 2003 r., zachowując dotychczasowe ich warunki z następujących zakresów: lecznictwa zamkniętego, ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego, podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej rehabilitacji leczniczej, świadczeń stomatologicznych, opieki długoterminowej, opieki paliatywno-hospicyjnej, terapii osób uzależnionych od środków psychoaktywnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne oraz pomocy doraźnej. Umowy z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego zostały przedłużone do 31 grudnia 2003 r. 2 stycznia już 90% świadczeniodawców odesłało podpisane aneksy do LRKCh. Łódzka RKCh już 20 grudnia zakończyła podpisywanie aneksów przedłużających na I kwartał 2003 r. umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarte w 2002 r. Aneksy podpisali wszyscy świadczeniodawcy Podlaska RKCh- jest na etapie końcowego podpisywania aneksów do umów na I kwartał 2003 r. Aneksowane zostały już kontrakty z zakresu: lecznictwa zamkniętego (podpisała je 1/4 świadczeniodawców), specjalistyki ambulatoryjnej (podpisało ok. 70 proc.), ZPO, ZOL i hospicjów - wszyscy; rehabilitacji i opieki psychiatrycznej - ok. 90 proc. Podstawowa opieka zdrowotna, pogotowie ratunkowe, sanatoria i zaopatrzenie ortopedyczne są aneksowane na cały rok; zdecydowana większość świadczeniodawców aneksy podpisała. Śląska RKCh na leczenie ubezpieczonych w br. będzie miała prawie o 700 mln zł mniej niż w 2002 r. Z tego też względu na kontrakty przeznaczy średnio: 15 proc. mniej na podstawową opiekę zdrowotną, 25 proc. mniej na specjalistykę, na stomatologię - 35 proc. mniej, chirurgię jednego dnia - 40 proc. mniej niż w roku ubiegłym. Procentowe dane dotyczące podpisanych już aneksów na 2003 rok w ŚRKCh (stan na 2 stycznia 2003 r.): lecznictwo stacjonarne - 12,5%, podstawowa opieka zdrowotna (bez położnej) - 70,13%, podstawowa opieka zdrowotna (z położną) 68,98%, pielęgniarska opieka długoterminowa - 95,08%, położnicza opieka środowiskowa/rodzinna - 94,12%, specjalistyka - 59,59%, medycyna szkolna - 96,85%, stomatologia - 94,17%, domowe leczenie tlenem - 100, 00%. Świętokrzyska RKCh Spośród placówek podstawowej opieki medycznej, aneksy do umów na świadczenia w 2003 r. z Świętokrzyską RKCh podpisało do 1 78 stycznia zaledwie 19 (na prawie 150 istniejących w województwie świętokrzyskim). Jeżeli chodzi o placówki lecznictwa zamkniętego, żadna z nich nie podpisała aneksu. Wartość aneksowanych umów będzie mniejsza od zeszłorocznych o 10% w przypadku placówek lecznictwa zamkniętego lub o 5 % - w przypadku zakładów podstawowej opieki zdrowotnej. Aneksy obowiązywać mają przez 3 miesiące Zachodniopomorska RKCH -środki na kontrakty zawierane na rok 2003, z tytułu mniejszej składki wpływającej do Zachodniopomorskiej RKCh, będą o ok. 8% niższe niż w ubiegłym roku. Wyjątkiem jest podstawowa opieka zdrowotna, gdzie wysokość stawek jest taka sama. Większość umów została podpisana przez obie strony, jedynie w lecznictwie stacjonarnym jest to mniejszość. Mazowiecka RKCH-w ciągu trzech pierwszych miesięcy tego roku będą obowiązywać takie same kontrakty, jak w roku ubiegłym . Aneksy małopolskim placówkom przesłano pocztą. Niektóre szpitale powiatowe (Gorlice) odesłały je z powrotem, domagając się przynajmniej rozmowy, jeśli nie negocjacji. Szpital im. L. Rydygiera w Nowej Hucie walczył z niezłym rezultatem: z 10-proc. obniżki kontraktu doszedł do 4-procentowej z kawałkiem. 3 stycznia spora reprezentacja małopolskich szpitali powiatowych (22) zebrała się w Starostwie Powiatowym w Myślenicach, by radzić o dramatycznie rysującej się przyszłości. Niektóre z nich pozaciągały kredyty, gwarantowane przez samorząd lokalny (Krynica, Myślenice). Drastyczne zmniejszenie środków aneksem - na ogół na poziomie jednomiesięcznej transzy - postawi jednostki w sytuacji grożącej likwidacją. Banki nie przyjmą usprawiedliwienia, a szpitale stracą tak trudno osiąganą płynność finansową. Marek Balicki, już na początku istnienia nowego systemu ubezpieczeniowego przewidywał kłopoty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wynika z tego, że wraz z nadejściem Funduszu wcale nie wkroczymy na drogę stabilizacji i rozwoju systemu ochrony zdrowia lecz będziemy poddawani następnemu eksperymentowi i wynikającym z niego kolejnym zmianom. Kasy chorych miały być samodzielnymi instytucjami ubezpieczeniowymi, gromadzącymi składki od konkretnych osób, i samodzielnie gospodarującymi tymi pieniędzmi. Miały używać instrumentów finansowych do pomnażania powierzonych im przez ubezpieczonych środków, konkurować między sobą zabiegając o nowych członków , zaoszczędzone lub pozyskane przez kasę środki miały w niej pozostać i być przeznaczone na dodatkowe usługi dla ubezpieczonych. Z dniem 1 kwietnia 2003 roku przestały istnieć Kasy Chorych ,zastąpił je Narodowy Fundusz Zdrowia .W opiniach środowiska medycznego słyszy się, że jest to niebezpieczne cofanie .Realizacja zmian funkcjonowania systemu ochrony zdrowia ,czyli centralizacji systemu ,może spowodować ,że pozyskiwanie środków 79 dla placówek ochrony zdrowia nie będzie następowało w oparciu o zasady rynkowe w powiązaniu z jakością świadczeń . Kondycja finansowa placówek może być określana w drodze decyzji administracyjnych .Skrajną postacią tej sytuacji będzie utworzenie „ sieci szpitali” i upadek tych które się w niej nie znajdą. Szpitale ,których usług nikt nie chce kupić nie maja zbyt dużych możliwości przekształcenia się ,czy przekwalifikowania ,musza więc walczyć o przetrwanie, ponosząc ryzyko. .Na te ryzyko wpływa tez wejście na rynek nowej konkurencji .Ryzyko to zależy również od tego jakiego typu usługi zakład świadczy .Najbardziej narażeni na wejście nowej konkurencji są usługi ambulatoryjne ,niż usługi szpitalne .Różnie się to przedstawia w zależności od wielkości miejscowości .W tym układzie zaczynają się pojawiać różnego rodzaju oferty ,przygotowane przede wszystkim przez duże towarzystwa ubezpieczeniowe, proponujące różnego rodzaju polisy na świadczenia medyczne. Stanowić one będą propozycje dostępną dla osób lepiej sytuowanych, poszukujących wyższego standardu świadczeń i poczucia bezpieczeństwa . Podobnym objawem urynkowienia usług medycznych są świadczenia wykupywane przez zakłady pracy i oferowane pracownikom w ramach nie opodatkowanych pakietów socjalnych.Pakiety ubezpieczeniowe mogą stanowić dodatkowe źródło dochodów dla zakładów z jednej strony a z drugiej ,są zapowiedzią również nowych trendów . Jedyna droga wyjścia z tej sytuacji rynkowej jest podniesienie konkurencyjności firmy tj. oferowanie usług możliwie najwyższej jakości ,czyli zaspakajających w najwyższym stopniu potrzeby klienta przy minimalnych kosztach i dających możliwość zaoferowania konkurencyjnej ceny. Proces ten wymaga zmiany sposobu myślenia o zarządzaniu ,zmiany polegającej na odejściu od klasycznego sposobu myślenia o rozwiązywaniu problemów organizacyjnych na rzecz postawy uznającej człowieka –pracownika za podmiot procesów zarządzania ,którego celem jest zaspokojenie potrzeb klienta. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt ,że nigdzie na świecie nie udaje się nadążyć z opisywaniem prawa za zmianami społeczno –ekonomicznymi, dlatego też w większości nowoczesnych państw administracja dąży do ograniczenia zakresu regulacji i interwencji w procesy społeczno-ekonomiczne na rzecz wprowadzenia mechanizmów rynkowych . darmowe prace mgr 80 ZAKOŃCZENIE Na podstawie analizy pracy wysunięto następujące wnioski: Kasy Chorych miały być samodzielnymi instytucjami ubezpieczeniowymi, które samodzielnie miały zarządzać finansami i gromadzić składki od osób ubezpieczonych Kasy Chorych powinny również używać instrumentów finansowych w celu pomnażania środków finansowych ,konkurować pomiędzy sobą ,zabiegając o nowych członków ,a zaoszczędzone lub pozyskane przez kasę środki miały być przeznaczone na dodatkowe usługi dla ubezpieczonych Z dniem 1 kwietnia 2003r kasy chorych zastąpił Narodowy Fundusz Zdrowia ,którego działanie winno być skierowane na ujednolicenie stawek za hospitalizacje ,równomiernie we wszystkich regionach kraju. Należałoby płacić stawki za faktycznie wykonane usługi medyczne ,a nie zakontraktowane oraz stworzyć większy i nowocześniejszy dostęp do usług medycznych. Społeczeństwo i personel medyczny życzyłby wszystkim „Stabilizacji systemu ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony przed kolejnymi reformami”. blog o pisaniu prac z prawa 81