ANKIETA DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH

ANKIETA DLA OBIEKTÓW UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ I INSTYTUCJI
1. Nazwa Instytucji
2. Adres
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
3. Liczba użytkowników ……………
4. Powierzchnia ogrzewana ……….. m2
5. Sposób ogrzewania*
Moc zainstalowana
o kocioł węglowy
……………… kW
o kocioł gazowy
……………… kW
o kocioł olejowy
……………… kW
o kocioł na gaz LPG
……………… kW
o kocioł na drewno lub pelety
……………… kW
o ogrzewanie elektryczne
……………… kW
o pompa ciepła
……………… kW
o ciepło sieciowe
6. Rodzaj paliwa*
- zużycie roczne
o węgiel kam.
……….. ton
o energia elektryczna
……….. kW
o gaz
……….. m3
o olej opałowy
……….. m3
o drewno
……….. ton
o gaz płynny
……….. m3
o biogaz
……….. m3
o ciepło sieciowe
……….. GJ
o inne
7. Odnawialne źródła energii*
 ogniwa fotowoltaiczne
 kolektory słoneczne
 pompa ciepła
 turbina wiatrowa
 inne
8. Przeprowadzone modernizacje*
 nie
 tak
o wymiana okien
o ocieplenie ścian
o ocieplenie dachu / stropodachu
9. Planowane remonty, modernizacje, termomodernizacje
Wymienić jakie i podać okres realizacji
* Właściwe podkreślić
Ankietę wypełnił …………………………………………………..