Głogów, dnia Oświadczam, że odpowiedzialność za mojego syna

Głogów, dnia
Oświadczam, że odpowiedzialność za mojego syna ……………………………
Od godziny wykwaterowania z internatu do godziny zakwaterowania
ponoszą rodzice.
Czytelny podpis rodzica / opiekuna
……………………………………………………..