Załącznik Nr 4

Załącznik Nr 2 do Umowy
………………………………..
pieczęć wnioskodawcy
KOREKTA
ZAKRESU RZECZOWEGO I FINANSOWEGO ZADANIA
dotycząca otwartego konkursu ofert na wykonywanie zadania publicznego związanego
z realizacją zadania samorządu gminy w zakresie:
„Upowszechniania kultury, sztuki i tradycji
oraz ochrony dziedzictwa narodowego w roku 2016”
Tytuł zadania
(Wpisać nazwę własną projektu zaproponowaną w ofercie)
skorygowany całkowity koszt zadania (w zł )
……………………………..
w tym wysokość dotacji (w zł )
……………………………..
w tym wysokość środków własnych i z innych źródeł (w zł )……………………………
1. Skorygowany kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
l.p.
Rodzaj kosztów
Koszt
całkowity (w zł)
Rodzaj miary
II
Koszt jednostkowy (w zł)
Ilość jednostek
I
z tego
do pokrycia
z
wnioskowanej
dotacji (w zł)
z tego
z finansowych
środków
własnych,
środków
z innych źródeł,
w tym wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publicznego
(w zł)
Koszt
do pokrycia z
wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
(w zł)
Koszty
merytoryczne
po stronie …
(nazwa
Oferenta) :
1).….......................
2) ...................……
Koszty obsługi
zadania
publicznego, w tym
koszty
administracyjne po
1
III
IV
stronie… (nazwa
Oferenta):
1) .…......................
2) .…......................
Inne koszty, w tym
koszty
wyposażenia i
promocji
po stronie …
(nazwa
Oferenta) :
1).........................
2).........................
Ogółem:
2. Skorygowany kosztorys ze względu na źródło finansowania
1
2
3
3.1
3.2
3.3
4
5
Wnioskowana kwota dotacji
Środki finansowe własne
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe
wymienione w pkt 3.1—3.3)
Wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego
Środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności:
dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu
terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)
Pozostałe
Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna
członków)
Ogółem (środki wymienione w pkt 1—4)
…..…… zł
……..%
…..…… zł
……..%
…..…… zł
……..%
…..…… zł
……..%
…..…… zł
……..%
…..…… zł
……..%
…..…… zł
……..%
…..…… zł
100 %
3. Skorygowany harmonogram rzeczowy zadania:
Zadanie publiczne realizowane w okresie od ………...……… do ……………...……
Poszczególne działania w
zakresie
realizowanego zadania
publicznego
Terminy realizacji
poszczególnych działań
Oferent lub inny podmiot
odpowiedzialny
za działanie w zakresie
realizowanego
zadania publicznego
2
4. Dokonane zmiany w zakresie merytorycznym zadania:
5. Inne ewentualne zmiany (termin, konto, osoby uprawnione):
…………………..…………….
……………………………………..
miejsce i data sporządzenia korekty
pieczęcie i podpisy osób uprawnionych
ze strony wnioskodawcy
Dotujący
…..…………………..………..
podpis pracownika merytorycznego
…………………………………………………………………………………………………………………………..
pieczęcie i podpisy osób uprawnionych ze strony DOTUJĄCEGO
3