Oświadczenie o zatrudnieniu

OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
U INNEGO PRACODAWCY
W DOWOLNEJ FORMIE I CHARAKTERZE
(NA PODSTAWIE USTAWY O CZASIE PRACY KIEROWCÓW – PO 01.01.2012 R.)
(wypełnia się wyłącznie dla kierowców zatrudnionych
na podstawie umowy o pracę w oparciu o przepisy prawa pracy)
........................................................…
miejscowość, data
...............................................................
(imię i nazwisko kierowcy)
................................................................
(PESEL)
................................................................
................................................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
W związku z zatrudnieniem w charakterze kierowcy oraz zgodnie z art. 24 ustawy
o czasie pracy kierowców (Dz. U. z 2004 r. Nr 92, poz. 879, z późniejszymi zmianami)
oraz będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art.
233 kodeksu karnego – Dz.U. Z 1997 r., Nr 88, poz. 553, z późniejszymi zmianami)
oświadczam, że:
□ - pozostaje/nie pozostaje w zatrudnieniu u innego Pracodawcy*
* - niepotrzebne skreślić
Jeżeli pozostaje, to oświadczam również, że:
□ – przeciętna tygodniowa liczba godzin wykonywanych przewozów drogowych lub innych
czynności, na innej podstawie niż stosunek pracy wynosi ……………………….......................
□ – przeciętna tygodniowa liczba godzin wykonywanych przewozów drogowych lub innych
czynności, na innej podstawie niż stosunek pracy wynosi ……………………….......................
□ – nie wykonuję przewozów drogowych ani innych czynności, na innej podstawie niż
stosunek pracy.
* - niepotrzebne zakreślić
O
wszelkich
zmianach
powyższych
danych
zobowiązuję
się
poinformować
Pracodawcę niezwłocznie po ich zaistnieniu.
...................................................
/czytelny podpis kierowcy/