Współczesne zagrożenie wirusem Ebola

Współczesne zagrożenie wirusem Ebola
Prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa
Obrony Narodowej, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii
Występowanie gorączki krwotocznej zapisano w kronikach greckiego historyka Thucidydesa
(460-396 r. p.n.e.). Opisy epidemii w Atenach (430-427/25 r. p.n.e.) z objawami ostrej choroby
gorączkowej, z dreszczami, kaszlem, wraz z wysypką na skórze zmieniającą się w pęcherze i
wrzody zostały określone w historii medycyny jako „zespół Tucidydesa” (Thucidydes syndrome).
Od chwili wykrycia wirusa Ebola w 1976 r. odnotowano 13 dużych epidemii na terenie Afryki.
Obecne zagrożenie w Gwinei, Liberii i Sierra Leone pochłania kolejne ofiary. Podawane dane
wskazują, że liczba zakażonych narasta i przekroczyła już ponad 9000, z czego ponad połowa
zmarła (dane na 22.10.2014 r.).
Wirus Ebola wcześniej nazywany oficjalnie Zaire ebolavirus należy do gatunku Zaire
ebolavirus, z rodzaju Ebolavirus i rodziny Filoviridae (filowirusy), która zaliczana jest do rzędu
Mononegavirales. Wyróżnia się 5 podtypów wirusa Ebola: Bundibugyo, Tai Forest, Reston,
Sudan i Zaïre. Podtypy Marburg, Zaïre, Sudan i Bundibugyo były odpowiedzialne za epidemie
gorączki krwotocznej (VHF - viral haemorrhagic fever) i charakteryzowały się znaczną transmisją
z człowieka na człowieka i związaną z tym umieralnością rzędu 25%–90% wśród zakażonych.
Zaire ebolavirus jest najbardziej niebezpiecznym pod względem liczby zakażeń i zagrożenia
zgonem z pięciu innych podtypów. W budowie wirusa wyróżnia się genom złożony z nici RNA w
odwrotnym skręceniu. Genom ma długość około 19 kb i koduje białka wirusa (VP) w kolejności
NP–VP35–VP40–GP/sGP–VP30– VP24–L. Zablokowanie VP-40 i VP-24, np. przez badaną
obecnie teterynę skuteczną w zakażeniu HIV, uniemożliwia reprodukcję wirusa Ebola.
Źródłem zakażenia są owocożerne nietoperze, które zakażają szympansy i goryle, a także
inne zwierzęta. Obecnie głównym źródłem zakażenia jest człowiek, od którego można przenieść
wirusa poprzez kontakt z krwią, wydzielinami i płynami ustrojowymi chorego.
W patogenezie zakażenia podkreśla się cytotoksyczność wirusa, która wynika z
blokowania funkcji komórek dendrytycznych (nie uwalniają sygnałów pobudzających układ
immunologiczny) oraz pobudzenia monocytów (uwalnianie cytokin prozapalnych). W efekcie
tych zmian obserwuje się lawinowe uwalnianie cytokin nasilających proces zapalny (cytokine
storm), co doprowadza do niszczenia komórek (efekt cytopatogenny) i cytotoksyczności komórek
endothelium naczyń. Zjawiska te prowadzą do niestabilności komórek śródbłonka naczyniowego i
gwałtownej ucieczki płynów, kształtując objawy wstrząsu hypowolemicznego i septycznego, z
masywnymi krwawieniami, niewydolnością nerek i wątroby.
Pierwsze objawy zakażenia wirusem Ebola pojawiają się po 4-9 dniach, chociaż wirus
może się też bezobjawowo namnażać do 21 dni. Większość opracowań wskazuje, że chory
stanowi zagrożenie dopiero po ujawnieniu się objawów, jednakże trudno jest precyzyjnie moment
zakażenia wirusem. Z tego powodu segregacja podejrzanych, a następnie ich izolacja, są bardzo
trudne bez potwierdzenia testami diagnostycznymi.
Obraz choroby jest początkowo mało charakterystyczny (objawy pseudogrypowe).
Krwawienia stwierdzane są od 7 dnia zakażenia i dotyczą śluzówek, narządów wewnętrznych,
skóry. Wirusy znajdują się praktycznie w każdym płynie ustrojowym chorego. Następnie
dochodzi do wstrząsu z powodu utraty krwi, co doprowadza do tachykardii, hipotonii i
postępującego osłabienia w wyniku niedotlenienia. Utrata przytomności i śpiączka w wyniku
uszkodzenia czynności narządów życiowych u 60-90% chorych doprowadza do zgonu.
Materiałem do badań jest krew lub wydzieliny chorych, w których poszukuje się
swoistych antygenów lub genów wirusa. Przeciwciała przeciwko wirusowi mogą być
określane na podstawie oznaczania miana przeciwciał IgM i IgG przeciwko wirusowi Ebola,
a także przy pomocy techniki RT-PCR (real time – polymerase chain reaction). Oznaczenie
materiału genetycznego wirusa jest możliwe po 3 dniach od wystąpienia pierwszych objawów
klinicznych. Ponieważ badany materiał charakteryzuje się znaczną zakaźnością, powinien być
poddawany badaniom jedynie w laboratoriach o najwyższym poziomie bezpieczeństwa –
BSL-4 (biosafety level). Zabezpieczenie materiału (trzy etapowe szczelne opakowanie) i jego
transport do laboratorium wymagają specjalnych warunków bezpieczeństwa
Szybka izolacja zakażonych i podejrzanych o zakażenie jest niezwykle istotnym
elementem postępowania. Obserwacja szpitalna powinna być prowadzona w wydzielonych,
specjalistycznych ośrodkach klinicznych, w salach z podciśnieniem zaopatrzonych w śluzy
wejściowe. Z drugiej strony, personel medyczny wymaga specjalnego zabezpieczenia w szczelne
ubiory, rękawice, okulary i maski z filtrem HEPA, a do przewożenia chorych konieczny jest
hermetyczny transport sanitarny określony w dostępnych procedurach opracowanych przez CDC.
Leczenie chorych zakażonych jest trudne, bowiem brak jest nadal skutecznej terapii
antybiotykowej oraz szczepionki przeciwko wirusowi. W badaniach znajduje się teteryna,
identyfikowana jako czynnik komórkowy, która ma zdolność hamowania uwalniania z
zainfekowanych komórek otoczkowych wirusów (retrowirus, herpesvirus i Lassa virus) oraz
zdolność blokowania wytwarzania białkowych cząsteczek wirusowych (VLPs – virus-like
particles) przez filowirusy i wirusa Ebola. Nowo wprowadzony preparat ZMapp przez firmę
Mapp Biopharmaceuticals Inc. zbudowany jest z grupy przeciwciał monoklonalnych
skierowanych przeciwko wirusowi Ebola, ale tylko w stosunku do podtypu Zair.
Szczepionki przeciwko wirusowi Ebola nie zostały jeszcze dopuszczone do stosowania,
mimo że prowadzone badania nad nimi są bardzo zaawansowane. Ostatnio przedstawiono dwie
propozycje szczepionek - cAd3-EBOV (cAd3), produktu wytworzonego przez GlaxoSmithKline i
U.S. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) oraz rVSV∆G-EBOV-GP
(rVSV), produktu NewLink Genetics i Public Health Agency of Canada. Obie szczepionki
wykazywały 100% skuteczność w badaniach na zwierzętach, co daje nadzieję dla zakażonych
ludzi.
Bezwzględna
konieczność
wprowadzania
reżimów
sanitarnych,
kwarantanny
u
podejrzanych oraz zachowania najwyższych środków bezpieczeństwa dla osób udzielających
pomocy jest w obecnej sytuacji oczywista. Opracowane procedury nakazują bezwzględne ich
przestrzeganie.