Dokumentacja Pielegniarska ZP I PZ
advertisement
……………………………………………………………. Nazwisko i imię studenta / kierunek, rok studiów ………………………………... Data obserwacji PROCES PIELĘGNOWANIA POŁOŻNICY Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rozpoznanie lekarskie: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diagnoza położnicza CTK(RR): …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. TA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Temp: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Oddechy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wysokość dna macicy: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Stan krocza: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Odchody: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gruczoły piersiowe: …………………………………………………………………………………………………………………………………... OBSERWACJA WŁASNA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………. ………………………………... Nazwisko i imię studenta / kierunek, rok studiów Data Diagnoza Data obserwacji Cel Realizacja Ewaluacja ……………………………………………………………. Nazwisko i imię studenta / kierunek, rok studiów ………………………………... Data obserwacji PROCES PIELĘGNOWANIA CIĘŻARNEJ Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rozpoznanie lekarskie: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diagnoza położnicza OM/PTP: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… CTK(RR): …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. TA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Temp: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Oddechy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wysokość dna macicy: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Akcja serca płodu: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Przebieg obecnej ciąży: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. OBSERWACJA WŁASNA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………. Nazwisko i imię studenta / kierunek, rok studiów ………………………………... Data obserwacji PROCES PIELĘGNOWANIA DZIECKA Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rozpoznanie lekarskie: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diagnoza pielęgniarska Wiek dziecka: ……….……………………… waga: ……………………………………….. wzrost: ……………………………………………… TA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Temp: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Oddechy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rozwój psychomotoryczny: …………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Stan higieniczny: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Objawy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. OBSERWACJA WŁASNA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………. Nazwisko i imię studenta / kierunek, rok studiów ………………………………... Data obserwacji PROCES PIELĘGNOWANIA NOWORODKA Nazwisko i płeć dziecka: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Data i godzina porodu: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Skala Apqar: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Diagnoza pielęgniarska Waga: ………………… długość ciała: …………………….. obwód głowy:…………………obwód klatki piersiowej: ………………………….. TA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Oddechy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Temperatura: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zabarwienie skóry: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Stolec: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. OBSERWACJA WŁASNA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………. Nazwisko i imię studenta / kierunek, rok studiów ………………………………... Data obserwacji Raport obserwacji pacjenta Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rozpoznanie lekarskie: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. CTK(RR): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………... TA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Temp: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Oddechy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Stan świadomości: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zabarwienie skóry: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Wypróżnianie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Obserwacja własna: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Diagnoza pielęgniarska: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wykonane zabiegi i czynności pielęgnacyjne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. Nazwisko i imię studenta / kierunek, rok studiów ………………………………... Data obserwacji Raport obserwacji jednodniowej pacjenta Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rozpoznanie lekarskie: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. CTK(RR): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………... TA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Temp: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Oddechy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Stan świadomości: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zabarwienie skóry: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Wypróżnianie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… RANA POOPERACYJNA Opatrunek: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dreny:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………. ………………………………... Nazwisko i imię studenta / kierunek, rok studiów Data Diagnoza Data obserwacji Cel Realizacja Ewaluacja