wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim
advertisement
Radzyń Podlaski, dn…………………………. Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim WNIOSEK o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 7 lub osobą zależną 1. 2. 3. 4. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….. Nr PESEL …………………………………… Nr telefonu ………………………………. e-mail: ……………………………………… Zgodnie z art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.), w związku z podjęciem w dniu ………… zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, skierowania na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie* na okres od ……………………………… do ……………………………… w (nazwa pracodawcy/ instytucji szkoleniowej) …………………………………………………………. wnioskuję o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem (osobą zależną): imię i nazwisko ……………………………………………………………… data ur. ………………… imię i nazwisko ……………………………………………………………… data ur. ………………… imię i nazwisko ……………………………………………………………… data ur. ………………… na okres od …………………….. do ……………………. w wysokości ……………………… zł miesięcznie Należną kwotę refundacji kosztów opieki , o których mowa powyżej, proszę przekazać na moje konto nr: ……………………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam, że jestem osobą wychowującą, co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia/dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia, sprawuję opiekę nad osobą zależną* Zobowiązuję się do przedstawiania co miesiąc zaświadczeń pracodawcy, potwierdzających kontynuowanie zatrudnienia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu lub przedstawiania z instytucji szkoleniowej zaświadczeń potwierdzających kontynuowanie szkolenia* i wysokość przychodów**, a także dokumentów potwierdzających faktycznie poniesione koszty opieki na dzieckiem/dziećmi. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim o fakcie przerwania zatrudnienia, przygotowania zawodowego, stażu, szkolenia *, bądź innych okoliczności powodujących utratę prawa do ww. świadczeń. Jestem świadom(y)a skutków podania przeze mnie fałszywych danych lub złożenia fałszywych oświadczeń. Prawdziwość danych i oświadczeń zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. ……………………………………….. (miejscowość, data) * niewłaściwe skreślić ** nie dotyczy stażu, przygotowania zawodowego dorosłych oraz szkolenia …………………………………………. (czytelny podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. Zaświadczenie potwierdzające uczęszczanie dziecka do żłobka/przedszkola lub zaświadczenie ze szkoły o spełnieniu obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego z zaznaczeniem terminu uczestnictwa lub potwierdzające sprawowanie opieki nad osobą zależną. 2. Dokument potwierdzający wysokość poniesionych kosztów z tytułu opieki (ewent. oryginał rachunku lub faktury). 3. Kserokopia umowy o pracę oraz oświadczenie / zaświadczenie o uzyskanych przychodach (dotyczy osób, które podjęły zatrudnienie). Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów uprawdopodobniających prawo do otrzymania refundacji kosztów opieki. Adnotacje doradcy klienta indywidualnego Pan/i ………………………………………………….. jest/był (a) zarejestrowan(y)a w Powiatowym Urzędzie Pracy w Radzyniu Podlaskim od dnia ………………………. do dnia …………………………. i od dnia …………………………………. podj(ął)ęła zatrudnienie, inną pracę zarobkową, został(a) skierowan(y)a na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie* na okres od dnia………………… do dnia ………………………… Miesięczny przychód z tytułu podjętego zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej wynosi ………….. zł. Wnioskodawca: spełnia kryterium dochodowe/ nie spełnia kryterium dochodowego* ………………………………….. (data i podpis pracownika) DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Po rozpatrzeniu wniosku wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/ osobą zależną * od dnia ………………. do dnia………………….. ………………………………….. (data i podpis Dyrektora PUP) * niewłaściwe skreślić ZASADY UBIEGANIA SIĘ W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W RADZYNIU PODLASKIM O REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEM/ DZIEĆMI DO LAT 7 LUB REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ Podstawa prawna: Art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.). 1. Warunki ubiegania się o przyznanie refundacji: O refundację kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi do lat 7 może ubiegać się osoba bezrobotna, wychowująca co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia lub co najmniej jedno niepełnosprawne dziecko do 18 roku życia lub sprawująca opiekę nad osobą zależną, która: - podjęła zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, - została skierowana na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie, - osiąga z tego tytułu miesięcznie przychody nieprzekraczające minimalne wynagrodzenia za pracę. 2. Wysokość refundacji: Wysokość refundacji, nie może być wyższa niż 50% zasiłku dla bezrobotnych, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na każde dziecko (osobę zależną), na opiekę którego poniesiono koszty. Wysokość refundacji jest wypłacana zgodnie z przedłożonymi dokumentami i wynosi nie więcej niż 300 zł i nie więcej niż na przedstawionym zaświadczeniu (rachunku lub fakturze). 3. Okres przysługiwania refundacji: Refundacja przysługuje: - do 6 miesięcy, w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - na czas odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub szkolenia. - refundacja przysługuje od miesiąca, w którym został złożony wniosek, - refundację za niepełny miesiąc ustala się dzieląc kwotę refundacji przez 30 i mnożąc przez liczbę dni kalendarzowych przypadających w okresie, za który świadczenie przysługuje. 4. Procedura dotycząca ubiegania się o refundację oraz jej dokonywania: - wypełnienie i złożenie w Powiatowym Urzędzie Pracy w Radzyniu Podlaskim wniosku o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub refundacji kosztów opieki nad osobą zależną wraz z wymaganymi załącznikami, - poinformowanie wnioskodawcy, w formie pisemnej, o przyznaniu lub odmowie przyznania refundacji w terminie 30 dni od złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów, - refundacja dokonywana jest w okresach miesięcznych, na rachunek osobisty wnioskodawcy, w terminie 30 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku. Wniosek rozliczeniowy o refundację kosztów opieki wraz z załącznikami za poprzedni miesiąc należy składać w terminie 5 dni, po zakończeniu miesiąca rozliczeniowego, w pokoju nr 15 – Kancelaria główna (parter) W przypadku złożenia wniosku po 5 dniu danego miesiąca wniosek może pozostać bez rozpatrzenia OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Oświadczam, iż zapoznał(em)am się z zasadami ubiegania się o refundację kosztów opieki nad dzieckiem / dziećmi do lat 7 lub osobą zależną i zobowiązuję się do informowania o wszystkich okolicznościach mających wpływ na otrzymywanie refundacji lub jej wysokość. ………………………………….. (czytelny podpis wnioskodawcy)
