Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
advertisement
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Pierwszorazowy*/ Powtórny*/ Ze względu na zmianę stanu zdrowia* Nr sprawy PZON.8211-2- /2007 …………. dnia …………….. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………... Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………….. Adres zamieszkania lub pobytu ………………………………………………………………... Adres do korespondencji ………………………………………………………………………. Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………… ……….. Nr dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ……………………………………… 4Nr telefonu……………………………………………………………………………………... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (w przypadku ubezwłasnowolnienia osoby zainteresowanej) …….. ………………………………………………………………………………………………… ……………………. Adres zamieszkania lub pobytu przedstawiciela ustawowego ……………………………………………………... Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania O Niepełnosprawności w Gorlicach ul. Słoneczna 7 Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:* odpowiedniego zatrudnienia, szkolenia, uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej, konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne ułatwiające funkcjonowanie, korzystania z systemu środowiskowego wsparcia tzn. usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych, zasiłku stałego, zasiłku pielęgnacyjnego, korzystania z karty parkingowej, innych w tym usług i uprawnień dla osób niepełnosprawnych (wymienić jakie ………. …………………………………………………………………………………………..) Uzasadnienie wniosku: 1. sytuacja społeczna: stan cywilny ……………………… stan rodzinny ……………… zdolność do samodzielnego funkcjonowania: samodzielnie z pomocą wykonywanie czynności samoobsługowych x x prowadzenie gospodarstwa domowego x x 2. poruszanie się w środowisku korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego niezbędne x wskazane x zbędne x x x sytuacja zawodowa: wykształcenie …………………………………………………………………………... zawód …………………………………………………………………………………... obecne zatrudnienie …………………………………………………………………….. Oświadczam, że: 1. 1. Pobieram świadczenie (nie pobieram*) z ubezpieczenia społecznego: jakie ………………………………………………………………………………………... od kiedy ……………………………………………………………………………………. 2. Aktualnie toczy się (nie toczy*) w mojej sprawie postępowania przed innym organem orzeczeniowym, podać jakim i w jakiej sprawie ………………………………………….. 3. Składałem (nie składałem*) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności kiedy………………………………………………………………………………………... z jakim skutkiem …………………………………………………………………………... 2. Mogę (nie mogę)* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. (Jeżeli nie, to należy dołączyć zaśw. lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby). 3. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaśw. o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. 4. Zobowiązuje się do informowania Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności (zgodnie z art. 41 K.p.a.) o zmianie adresu lub miejsca pobytu. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy, a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. ……………………………… podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego * właściwe zakreślić Do wniosku należy bezwzględnie dołączyć: 1. zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza prowadzącego osobę składającą wniosek (ważne 1 m-c od daty wystawienia od lekarza) 2. kserokopie dokumentacji medycznej potwierdzającej rozpoznane schorzenie, w tym w szczególności - kserokopie konsultacji specjalistycznych, opisów rtg, wyników badań, kart wypisowych ze szpitala, kart informacyjnych, opinii i orzeczeń psychologicznych oraz wyników badań psychologicznych - kserokopię posiadanych orzeczeń o inwalidztwie, niepełnosprawności – w tym w szczególności posiadanego orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gorlicach - kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamości - kserokopię ostatecznego orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Krakowie lub Wyroku Sądu, w przypadku odwołania się od orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej …………………..data………………… Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………….. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………… Adres zamieszkania ………………………………………………………………………… Numer PESEL ……………………………………………………………………………… Nr i seria dowodu osobistego ……………………………………………………………… 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………. ….…………………………………………………………………………………………… 2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyt w szpitalu, sanatorium ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące ……………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. 4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy) dalsze leczenie i rehabilitacja ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie ………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych (w załączeniu) ………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia ………. ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK/NIE* Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok) …………………………………….. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok) …………………………………. W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji? TAK/NIE* W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu Zespołu ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności? TAK/NIE* …………………………………. pieczątka i podpis lekarza * niepotrzebne skreślić pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej …………………..data………………… Wynik badania specjalistycznego wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………….. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………… Adres zamieszkania ………………………………………………………………………… Numer PESEL ……………………………………………………………………………… Opinia lekarza specjalisty: 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………. ….…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. 2. Czy stwierdzone naruszenie sprawności organizmu ma charakter trwały (stał), okresowy, jakie jest rokowanie i od kiedy trwa stwierdzone naruszenie sprawności: ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 3. Czy z uwagi na stopień naruszenia sprawności organizmu i ograniczenie samodzielnej egzystencji, badany wymaga stałej lub okresowej pomocy i opieki innej osoby? TAK NIE Jeżeli tak, to w jakim zakresie……………………………………………………………. ……………………………….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 4. Ewentualne potrzeby w zakresie konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne ułatwiające funkcjonowanie: ………………………………………………………………………………......................... ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 5. Zalecane dalsze leczenie i rehabilitacja lecznicza: ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………. 6. Wskazania i przeciwwskazania do wykonywania zatrudnienia (rodzaj i warunki pracy): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia ………. ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. …………………………………. pieczątka i podpis lekarza * niepotrzebne skreślić pieczątka instytucji wypełniającej formularz SYTUACJA SPOŁECZNA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ORZECZENE STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNŚCI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………….... Adres zamieszkania …………………………………………………………………….. Data urodzenia ……………………….. stan cywilny …………………………………. Sytuacja rodzinna: a) liczba dzieci i ich wiek …………………………………………………………. b) wskazać osoby wspólnie zamieszkujące ………………………………………. c) określenie osób, grup odniesienia i instytucji z którymi należy współdziałać w zakresie integracji osoby badanej ze społeczeństwem …………………………. …………………………………………………………………………………... Źródło utrzymania osoby badanej: …………………………………………………….. a) wysokość dochodów …………………………………………………………… b) czy własne dochody wystarczają na zaspokojenie potrzeb podstawowych (utrzymanie mieszkania, wyżywienie, koszty leczenia, ubranie i inne) ……….. …………………………………………………………………………………... Stan majątkowy osoby badanej: ……………………………………………………….. ……………………………………… ………………………………………………….. Sytuacja mieszkaniowa: stan techniczny (dobry, wymaga napraw, remontu, nie nadaje się do dalszego zamieszkania), powierzchnia użytkowa mieszkania na jednego mieszkańca, czy ma do dyspozycji własny pokój: …………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Dostosowanie mieszkania do potrzeb osoby badanej: a) czy występują bariery architektoniczne, jeżeli tak to jakie: …………………… ……………………………………………………………………………………… b) z jakich usprawnień korzysta w miejscu zamieszkania: ………………………. …………………………………………………………………………………….. . Zdolność osoby badanej do: A. samodzielnej egzystencji – możliwość zaspokojenia podstawowych potrzeb (czy może je zaspokoić samodzielnie, czy wymaga wsparcia innej osoby – częściowo lub całkowicie, stale lub długookresowo – każdą z tych ocen należy odnieść do każdej z wymienionych niżej czynności) higiena osobista – mycie, prysznic, kąpiel, higiena jamy ustnej, czesanie, golenie, używanie łazienki ……………………………………………………... jedzenie – samo spożywanie jedzenia, przygotowywanie posiłków …………… …………………………………………………………………………………... poruszanie się – wstawanie łóżka, ubieranie się, chodzenie, poruszanie się po schodach, opuszczanie domu, używanie laski,. Kul, wózka, potrzeba zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny mogący poprawić samodzielność osoby … …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... prowadzenie domu – zakupy, gotowanie, sprzątanie, zmywanie naczyń, zmiana i pranie bielizny pościelowej i odzieży ………………………………………… …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... B. pełnienie ról społecznych: możliwość pełnienia ról zawodowych, rodzinnych, społecznych stosownie do wieku, płci, wykształcenia itp. Możliwość uczestniczenia w życiu zbiorowym – samodzielnie, korzystając ze wsparcia czy uczestnictwo w życiu zbiorowym w ogóle jest możliwe jakie są ograniczenia w pełnieniu ról społecznych ………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………. C. komunikowania się z innymi osobami (jakie są ograniczenia tej zdolności): …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... 10. Ogólna ocena samodzielnego funkcjonowania (rokowania) i sytuacji społecznej osoby badanej: A. czy opisany wcześniej poziom samodzielnego funkcjonowania może się: - utrzymywać - pogorszyć się - polepszyć się B. czy możliwe jest do zaproponowania i uzupełnienia w zakresie zaspokojenia niezbędnych niedostatków finansowych, rzeczowych, usługowych, kontaktów z otoczeniem, wsparcie w środowisku zamieszkania przez: a) rodzinę (jakie wsparcie i na jaki możliwy okres czasu?) …………………… …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... b) środowiska lokalne sąsiadów, znajomych, wolontariuszy, organizacje społeczne działające na rzecz osób niepełnosprawnych (jakie wsparcie i na jaki możliwy okres czasu?) ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………... c) gminę, zwłaszcza ośrodek pomocy społecznej lub inne podmioty życia zbiorowego (jakie wsparcie i na jaki możliwy okres czasu?)…………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………... d) pomimo uruchomienia dostępnego w miejscu zamieszkania wsparcia niemożliwe jest dalsze samodzielne funkcjonowanie w miejscu zamieszkania …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... 11. Dostępność do usług (należy zaznaczyć czy w miejscu zamieszkania osoba może korzystać z usług: medycznych, edukacyjnych, rehabilitacyjnych, innych) …………. ..………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………. Oświadczenie osoby zainteresowanej Oświadczam, że podane przez mnie informacje są prawdziwe. ………………………….. (miejscowość i data) …………………………… (podpis osoby zainteresowanej) ………………………………… (podpispracownika socjalnego) ………………………………………… Gorlice, dnia …………………….. Imię i nazwisko ………………………………… Adres Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gorlicach Z uwagi na zmianę stanu zdrowia – proszę o wyznaczenie terminu posiedzenia Składu Orzekającego, pomimo posiadanego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ważnego do dnia ………………………….. ……………………………. podpis Osoba w wieku powyżej 16 roku życia składająca wniosek winna bezwzględnie do wniosku dołączyć: 1. zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza prowadzącego osobę składającą wniosek (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia przez lekarza), 2. kserokopie dokumentacji medycznej potwierdzającej rozpoznane schorzenie, w tym w szczególności: - kserokopie konsultacji specjalistycznych, opisów rtg, wyników badań, kart wypisowych ze szpitala, kart informacyjnych, opinii i orzeczeń psychologicznych oraz wyników badań psychologicznych, - kserokopię posiadanych orzeczeń o inwalidztwie, niepełnosprawności – w tym w szczególności posiadanego orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Gorlicach, - kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, - kserokopię ostatecznego orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Krakowie lub Wyroku Sądu, w przypadku odwołania się od orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności.
