WZÓR NR 4 - Sąd Okręgowy w Toruniu

WZÓR NR 4
............................, dnia...............................
(miejscowość)
Sąd Okręgowy
I Wydział Cywilny
ul. Piekary 49/51
87-100 Toruń
Wnioskodawca ......................................
(imię i nazwisko)
.......................................
(dokładny adres zamieszkania)
Telefon kontaktowy:……………………………
PESEL………………………………….
Uczestnik ..............................................
(imię i nazwisko)
..............................................
(dokładny adres zamieszkania/ przebywania)
WNIOSEK O UBEZWŁASNOWOLNIENIE
CAŁKOWITE / CZĘŚCIOWE*
Zwracam się z prośbą o ubezwłasnowolnienie całkowite/częściowe* ............................
(imię i nazwisko)
z powodu .....................................................................................................................................
UZASADNIENIE
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
.............................................
(własnoręczny podpis)
* skreślić niepotrzebne
Załączniki:
1. odpis wniosku w 3 egzemplarzach wraz z załącznikami w 3 egzemplarzach,
2. odpis aktu małżeństwa / aktu urodzenia uczestnika postępowania, wnioskodawcy
3. zaświadczenie o aktualnym stanie zdrowia psychicznego uczestnika postępowania
(wyłącznie od lekarza psychiatry lub psychologa),
4. dokument potwierdzający pokrewieństwo wnioskodawcy z uczestnikiem,
5. wskazanie czy uczestnik postępowania jest w związku małżeńskim, jeżeli tak wskazać
dane małżonka, jeśli nie złożyć akt zgonu,
stała opłata od wniosku o ubezwłasnowolnienie wynosi 40 zł,
inne wydatki – koszty związane z wydaniem opinii przez biegłych,
Jeżeli osoba wnosząca wniosek o ubezwłasnowolnienie jednocześnie składa wniosek o
zwolnienie od kosztów sądowych należy dołączyć do wniosku wypełniony formularz
oświadczenia majątkowego, który dostępny jest w budynku sądu w Biurze Obsługi
Interesanta lub na stronie internetowej www.ms.gov.pl.
wniosek może wnieść:
- małżonek,
- krewni w linii prostej, rodzeństwo,
- przedstawiciel ustawowy,
- Prokurator Okręgowy
( inne osoby muszą wnosić wniosek do Prokuratury Okręgowej)