WZÓR NR 4 - Sąd Okręgowy w Toruniu
advertisement
WZÓR NR 4 ............................, dnia............................... (miejscowość) Sąd Okręgowy I Wydział Cywilny ul. Piekary 49/51 87-100 Toruń Wnioskodawca ...................................... (imię i nazwisko) ....................................... (dokładny adres zamieszkania) Telefon kontaktowy:…………………………… PESEL…………………………………. Uczestnik .............................................. (imię i nazwisko) .............................................. (dokładny adres zamieszkania/ przebywania) WNIOSEK O UBEZWŁASNOWOLNIENIE CAŁKOWITE / CZĘŚCIOWE* Zwracam się z prośbą o ubezwłasnowolnienie całkowite/częściowe* ............................ (imię i nazwisko) z powodu ..................................................................................................................................... UZASADNIENIE ................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………… ............................................. (własnoręczny podpis) * skreślić niepotrzebne Załączniki: 1. odpis wniosku w 3 egzemplarzach wraz z załącznikami w 3 egzemplarzach, 2. odpis aktu małżeństwa / aktu urodzenia uczestnika postępowania, wnioskodawcy 3. zaświadczenie o aktualnym stanie zdrowia psychicznego uczestnika postępowania (wyłącznie od lekarza psychiatry lub psychologa), 4. dokument potwierdzający pokrewieństwo wnioskodawcy z uczestnikiem, 5. wskazanie czy uczestnik postępowania jest w związku małżeńskim, jeżeli tak wskazać dane małżonka, jeśli nie złożyć akt zgonu, stała opłata od wniosku o ubezwłasnowolnienie wynosi 40 zł, inne wydatki – koszty związane z wydaniem opinii przez biegłych, Jeżeli osoba wnosząca wniosek o ubezwłasnowolnienie jednocześnie składa wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych należy dołączyć do wniosku wypełniony formularz oświadczenia majątkowego, który dostępny jest w budynku sądu w Biurze Obsługi Interesanta lub na stronie internetowej www.ms.gov.pl. wniosek może wnieść: - małżonek, - krewni w linii prostej, rodzeństwo, - przedstawiciel ustawowy, - Prokurator Okręgowy ( inne osoby muszą wnosić wniosek do Prokuratury Okręgowej)