Oświadczenie potwierdzające kontynuowanie nauki dla dzieci

Załącznik do wniosku
o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodziny Wielodzietnej
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE KONTYNUOWANIE NAUKI
DLA DZIECI POWYŻEJ 18 r.ż.
Oświadczam, że ……………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka, PESEL)
kontynuuje naukę w roku szkolnym / akademickim …………………./…………………..
w
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres szkoły lub szkoły wyższej)
Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia oraz w momencie zaprzestania kontynuowania nauki przez
dziecko powyżej 18 roku życia, Kartę zwrócę do Regionalnego Centrum Polityki
Społecznej w Łodzi.
…………………………………
(data)
…………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy)