Wykaz ilosciowy Formularz cenowy

Załącznik Nr 2
do ZP/253/15
Wykaz ilościowy
(Formularz cenowy)
Stron 11
I. Przedmiot zamówienia:
Podstawowy kod CPV 33 60 00 00 - 6
1. Leki refundowane (ryczałtowe, z dopłatą: 30%, 50%) realizowane na imienne recepty mieszkańców zgodnie
z Obwieszczeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (należy uwzględnić ceny leków z najniższym poziomem
odpłatności dla pacjenta).
Szacunk Odpłatność
owa
powyżej
ilość
limitu roczna mieszkaniec
op.
(brutto)
Lp.
Nazwa leku/dawka
1
* Clonazepamum TZF tabl. 2mg 30tabl.
1
2
Absenor tabl.oprzedł.uwaln. 0,5g 100tabl.
5
3
Accu-Chek Performa test paskowy 50 pask.
3
4
Accupro 20 tabl.powl. 0,02 g 30 tabl.
9
5
Acenocumarol WZF tabl. 4 mg 60 tabl.
11
6
Acidum folicum Richter tabl. 0,015g 30tabl
4
7
Aclotin tabl.powl. 0,25g 60tabl.
3
8
Agen 5 tabl. 5mg 30tabl.
4
9
Akineton tabl. 2mg 50tabl.
11
10
Aldan tabl. 0,01g 30tabl.
1
11
Alfadiol 0,25mcg 100kaps.
6
12
Alphagan krop.do oczu 2 mg/ml 5 ml
24
13
Amaryl 2 tabl. 2 mg 30 tabl.
9
14
Amaryl 3 tabl. 3 mg 30 tabl.
10
15
Amaryl 4 tabl. 4 mg 30 tabl.
10
16
Amlopin 10 mg tabl. 0,01g 30tabl.
14
17
Amlopin 5 mg tabl. 5mg 30tabl.
50
18
Amlozek tabl. 0,01g 30tabl.
18
19
Amlozek tabl. 5mg 30tabl.
28
20
Amotaks kaps.twarde 0,5g 16kaps.
1
21
Amotaks 1g 16tabl.
1
22
Anafranil SR 75 20 tabl.
37
23
Anafranil tabl.powl. 0,01g 30tabl.
1
24
Anapran tabl.powl. 0,55 g 60 tabl.
1
25
Anapran tabl.powl. 0,55g 20tabl.
5
Odpłatność Wartość
Wartość
do
zapłaty
zapłaty do
wysokości
powyżej
wysokości
limitu limitu limitu DPS
mieszkaniec
DPS
(brutto)
(brutto)
(brutto)
26
Anesteloc tabl.dojelit. 0,02g 28tabl.
6
27
Apo-Doxan 4 tabl. 4 mg 30 tabl.
11
28
Apo-Fina tabl.powl. 5 mg 90 tabl.
1
29
Apo-Fina tabl.powl. 5mg 30tabl.
10
30
Apo-Simva 20 tabl.powl. 0,02g 30tabl.
14
31
ApoPatram tabl.powl. 0,0375g+0,325g 30tabl
6
32
ApoPatram tabl.powl. 0,0375g+0,325g 60tabl
17
33
Asaris prosz.doinh. (0,5mg+0,05mg)/daw.
3
34
Atoris tabl.powl. 0,02 g 60 tabl.
4
35
Atoris tabl.powl. 0,02g 30tabl.
18
36
Atoris tabl.powl. 0,03 g 30 tabl.
1
37
Atoris tabl.powl. 0,03 g 60 tabl.
4
38
Atorvasterol tabl.powl. 0,02g 30tabl.
1
39
Atorvox tabl.powl. 0,02g 30tabl.
1
40
Atrodil aer.inhal.,roztwór 0,02mg/daw.
1
41
Atrovent N aer.wziewny,roztwór 0,02mg/daw.
14
42
Augmentin tabl.powl. 0,5g+0,125g 14tabl.
1
43
Augmentin tabl.powl. 0,875g+0,125g 14tabl.
17
44
Aulin tabl. 0,1g 30tabl.
1
45
Avamina tabl.powl. 0,85g 30tabl.
5
46
Avamina tabl.powl. 0,85g 60tabl.
23
47
Avaron tabl. 2mg 30tabl.
4
48
Avaron tabl. 3mg 30tabl.
5
49
Axtil tabl. 0,01g 30tabl.
8
50
Axtil tabl. 2,5mg 30tabl.
17
51
Axtil tabl. 5mg 30tabl.
32
52
Azimycin tabl.powl. 0,5 g 3 tabl.
1
53
Azitrox 500 tabl.powl. 0,5g 3tabl.
1
54
Azopt krop.dooczu 0,01g/ml 5ml
6
55
Betoptic S krop.dooczu,zaw. 2,5mg/ml 5ml
3
56
Biseptol 480 tabl. 0,4g+0,08g 20 tabl.
1
57
Biseptol 960 tabl. 0,8g+0,16g 10tabl.
1
58
Bisoratio 5 tabl. 5mg 30tabl.
19
59
Cardura XL tabl.ozmodyf.uwal. 4mg 30tabl.
17
60
Ceroxim tabl. 0,5 g 10 tabl.
8
61
Chlorprothixen Zentiva tabl.powl. 0,015g 50
tabl.
24
62
Chlorprothixen Zentiva tabl.powl. 0,05g 50
tabl.
1
63
Ciprinol tabl.powl. 0,5 g 10 tabl.
1
64
Cipronex tabl.powl. 0,25g 10tabl.
1
65
Cipronex tabl.powl. 0,5g 10tabl.
17
66
Clexane rozt.dowstrz.podskór. 0,02g/0,2ml
3
67
Clexane rozt.dowstrz.podskór. 0,04g/0,4ml
48
68
Clexane rozt.dowstrz.podskór. 0,06g/0,6ml
3
69
Clopixol tabl.powl. 0,01 g 100 tabl.
5
70
Co-Prestarium tabl. 5mg+0,01g 30tabl.
8
71
Co-Valsacor tabl.powl. 0,08g+0,0125g 28 tabl.
1
72
Co-Valsacor tabl.powl. 0,08g+0,0125g 56 tabl.
1
73
Coaxil tabl.powl. 0,0125g 30tabl.
1
74
Cogiton 5 tabl.powl. 5mg 28tabl.
4
75
Contour Plus test pask. 50 pask.
31
76
Contour TS test pask. 50 pask.
164
77
Controloc 20 tabl.dojelit. 0,02g 28tabl.
9
78
Coronal 5 tabl.powl. 5mg 30tabl.
1
79
Cosopt krop.dooczuroztwór (0,02g+5mg)/ml 5
38
80
Dalacin C kaps. 0,3g 16kaps.
1
81
Delparan tabl.powl. 0,0375g+0,325g 30tabl.
3
82
Diaprel MR tabl.ozmodyf.uwal. 0,03g 60 tabl.
14
83
Diaprel MR tabl.ozmodyf.uwal. 0,06g 30 tabl.
9
84
Diclac 100 czop.doodbyt. 0,1 g 10 czop.
1
85
Diclac 150 Duo 0,15g 20 tabl.
9
86
DicloDuo kaps.oprz.uwal. 0,075g 30kaps.
17
87
Dicloratio rozt. (0,075g+0,02g)/2 ml 3 amp.
8
88
Digoxin Teva tabl. 0,1mg 30tabl.
83
89
Digoxin Teva tabl. 0,25mg 30tabl.
1
90
Diuresin SR tabl. 1,5mg 30 tabl.
15
91
Donecept tabl.powl. 0,01g 28tabl.
8
92
Donecept tabl.powl. 5mg 28tabl.
8
93
Doreta tabl.powl. 0,0375g+0,325g 60tabl.
11
94
Doxalong tabl.oprzedł.uwaln. 4mg 30tabl.
4
95
Dropzol krop.dooczuroztwór 0,02g/ml 5ml
5
96
Duomox tabl. 1 g 20 tabl.
1
97
Effox long 50 tabl. 0,05g 30 tabl.
32
98
Effox long 75 tabl. 0,075g 30 tabl.
4
99
Egiramlon kaps.twarde 0,01g+0,01g 30 kaps.
10
100
Enarenal tabl. 0,02g 60tabl.
1
101
Enarenal tabl. 5mg 30tabl.
4
102
Enarenal tabl. 5mg 60tabl.
43
103
Encorton tabl. 0,01 g 20 tabl.
5
104
Encorton tabl. 5 mg 20 tabl.
4
105
Etiagen tabl.powl. 0,025 g 30 tabl.
1
106
Euphyllin CR Retard tabl. 0,25g 30 tabl.
69
107
Euphyllin Long kaps. 0,2g 30 kaps.
38
108
Euthyrox N 25 tabl. 0,025mg 50tabl.
4
109
Euthyrox N 75 tabl. 0,075mg 50tabl.
3
110
Fanipos aer.donosa,zawiesina 0,05mg/daw.
8
111
Finaster tabl.powl. 5mg 30tabl.
5
112
Flumycon kaps. 0,05 g 14 kaps.
1
113
Flutixon prosz.doinh. 0,25mg/daw. 60 kaps.
3
114
Flutixon prosz.doinh. 0,25mg/daw. 120 kaps.
4
115
Fokusin kaps. 0,4mg 30 kaps.
5
116
Fokusin kaps. 0,4mg 90 kaps.
4
117
Formetic tabl.powl. 0,85g 30tabl.
4
118
Formetic tabl.powl. 0,85g 60 tabl.
8
119
Fragmin rozt.dowstrz. 5000j.m.aXa/0,2ml 10
amp.
6
120
Fraxiparine rozt.dowstrz.podskór. 3800j.m.
17
121
Fraxiparine rozt.dowstrz.podskór. 5700j.m.
8
122
Fraxiparine rozt.dowstrz.podskór. 9500j.m.
3
123
Furaginum Teva tabl. 0,05 g 30 tabl.
4
124
Furosemidum Polfarmex tabl. 0,04g 30tabl.
92
125
Furosemidum Polpharma tabl. 0,04g 30tabl.
50
126
Gasec 20 kaps. 0,02 g 28 kaps.
5
127
Gasec 20 kaps. 0,02 g 56 kaps.
3
128
Gastrolit pr.dop.rozt.doust. 4,15g 15sasz.
1
129
Glibetic 2mg tabl. 2mg 30tabl.
9
130 Haloperidol UNIA krop.doustne 2mg/ml 10 ml
11
131
Haloperidol WZF 0,2% krop.doustne 2 mg/ml
10 ml
3
132
Haloperidol WZF tabl. 1mg 40tabl.
47
133
Helicid 20 kaps. 0,02 g 28 kaps.
5
134
Hyplafin tabl.powl. 5 mg 30 tabl.
3
135
Indapen tabl.powl. 2,5mg 20tabl.
10
136
Indipam SR tabl. 1,5mg 30 tabl.
3
137
Ins. Gensulin M30 (30/70) zaw.dowstrz.insu
22
138
Ins. Gensulin M50 (50/50) zaw.dowstrz.insu
14
139
Ins. Gensulin N zaw.dowstrz.insulin 100j.m
17
140
Ins. Gensulin R zaw.dowstrz.insulin 100j.m
25
141
Ins. Humulin M3 (30/70) zaw.dowstrz.insuli
1
142
Ins. Insuman Basal zaw.dowstrz.insulin 100
4
143
Ins. Mixtard 30 Penfil zaw.dowstrz.insulin
31
144
Ins. NovoMix 30 Penfill rozt.dowstrz.insul
14
145
IPP 20 tabl.dojelit. 0,02g 28tabl.
67
146
IPP 40 tabl.dojelit. 0,04g 28tabl.
3
147
Iruxol Mono maść 1,2 j.m./g 20 g
1
148
Kalipoz prolongatum 60 tabl.
3
149
Kalipoz prolongatum 30 tabl.
10
150
Ketipinor tabl.powl. 0,025g 100tabl.
1
151
Ketonal forte tabl.powl. 0,1 g 30 tabl.
55
152
Ketonal rozt.dowstrz. 0,05g/ml 10amp.a2ml
1
153
Ketrel tabl.powl. 0,025g 30tabl.
14
154
Klabax tabl.powl. 0,5g 14tabl.
3
155
Klarmin tabl.powl. 0,5 g 14 tabl.
1
156
Klozapol tabl. 0,025g 50tabl.
8
157
Kventiax 25 tabl.powl. 0,025 g 30 tabl.
10
158
Lacipil tabl.powl. 4mg 28tabl.
22
159
Lanzul kaps. 0,03 g 28 kaps.
1
160
Lerivon tabl.powl. 0,01g 30tabl.
5
161
Lisinoratio 5 tabl. 5mg 30tabl.
3
162
Lisiprol tabl. 0,01g 28tabl.
6
163
Loperamid WZF tabl. 2 mg 30 tabl.
23
164
Lorista tabl.powl. 0,05g 28tabl.
10
165
Luxfen krop.do oczu 2 mg/ml 5 ml
9
166
Madopar 125 kaps. 0,025g+0,1g 100 kaps.
8
167
Madopar 250 tabl. 0,05g+0,2g 100 tabl.
6
168 Madopar 62,5 kaps. 0,0125g+0,05g 100 kaps.
13
169
Madopar HBS kaps. 0,025g+0,1g 100 kaps.
14
170
Madopar kaps. 0,05g+0,2g 100 kaps.
9
171
Mesopral kaps.dojel.twarde 0,02g 28kaps.
4
172
Metformax 1000 tabl.powl. 1 g 60 tabl.
1
173
Metformax 500 tabl. 0,5 g 60 tabl.
53
174
Metformax 500 tabl. 0,5g 30tabl.
10
175
Metformax 850 tabl. 0,85 g 60 tabl.
1
176
Metocard tabl. 0,05g 30tabl.
94
177
Metocard tabl. 0,1g 30tabl.
4
178
Micardis tabl. 0,08 g 28 tabl.
5
179
Milurit tabl. 0,1 g 50 tabl.
14
180
Milurit tabl. 0,3 g 30 tabl.
14
181
Mononit 60 retard tabl.oprzedł. 30 tabl.
29
182
Nakom tabl. 0,25g+0,025g 100tabl.
3
183
Nalgesin Forte tabl.powl. 0,55 g 10 tabl.
3
184
Naproxen 250 Hasco tabl. 0,25g 50tabl.
3
185
Naproxen Polfarmex tabl. 0,25 g 30 tabl.
1
186
Nebilet tabl. 5mg 28tabl.
15
187
NebivoLek tabl. 5 mg 28 tabl.
19
188
Nedal tabl. 5mg 28tabl.
9
189
Nimesil gran.dop.zaw.doust. 0,1g 30sasz.
9
190
Nironovo SR tabl.oprzedł.uwaln. 2mg 28tabl
5
191
Nitrendypina EGIS tabl. 0,01g 30tabl.
13
192
Nitrendypina EGIS tabl. 0,01g 60tabl.
4
193
Noacid tabl.dojelit. 0,02g 28tabl.
5
194
Nolicin tabl.powl. 0,4g 20tabl.
4
195
Nolpaza 20 tabl.dojelit. 0,02g 28tabl.
22
196
Nolpaza 20 tabl.dojelit. 0,02g 56tabl.
23
197
Omnic 0,4 kaps.ozmod.uwal. 0,4mg 30kaps.
4
198
Omnic Ocas 0,4 tabl. 30 tabl.
6
199
One Touch Select test pask. 50 pask.
24
200
Opatr. AQUACEL AG Hydrofibre 15 x 15 cm
1szt.
6
201
Opatr. BIATAIN Alginate Ag 10x10cm
nieprzyl.
76
202 Opatr.hydrokol. GRANUFLEX 10x10cm 1szt.
13
203 Opatr.hydrokol. GRANUFLEX 15x20cm 1szt.
13
204 Opatr.hydrokol. GRANUFLEX 20x20cm 1szt.
25
205
Opatr.hydropolim. Tender Wet 24
7,5cmx7,5cm
13
206
Optium XIDO 50 pask.
9
207
Ostolek tabl.powl. 0,07g 4tabl.
6
208
Oxodil PPH 0,012mg/daw. 60 kaps.
9
209
Oxycardil 120 tabl. 0,12g 30 tabl.
1
210
Padolten tabl.powl. 0,0375g+0,325g 30tabl.
1
211
Panprazox tabl.dojelit. 0,02 g 28 tabl.
3
212
Panrazol tabl.dojelit. 0,02g 28tabl.
5
213
Panzol tabl.dojelit. 0,02 g 56 tabl.
17
214
Panzol tabl.dojelit. 0,02g 28tabl.
4
215
ParoGen tabl.powl. 0,02 g 30 tabl.
1
216
Penester tabl.powl. 5mg 30tabl.
13
217
Penester tabl.powl. 5mg 90tabl.
3
218
Pinexet 25 mg tabl.powl. 0,025 g 30 tabl.
8
219
Piramil 10 mg tabl. 0,01g 28tabl.
6
220
Piramil 2,5mg tabl. 2,5mg 30tabl.
9
221
Piramil 5 mg tabl. 5mg 30tabl.
38
222 Polhumin Mix-5 zaw.dowstrz. 100j.m./ml 5wk
14
223
Polprazol kaps.dojel.twarde 0,02g 28kaps.
5
224
Polpril kaps.twarde 5mg 28kaps.
6
225
Polpril tabl. 2,5 mg 28 tabl.
9
226
Polpril tabl. 5 mg 28 tabl.
29
227
Poltram Combo tabl.powl. 60 tabl.
1
228
Poltram Combo tabl.powl. 20 tabl.
1
229
Poltram Combo tabl.powl. 30 tabl.
1
230
Prestarium 5 mg tabl.powl. 5 mg 30 tabl.
43
231
Propranolol WZF tabl. 0,01g 50tabl.
11
232
Pulmoterol prosz.doinh. 60 kaps.
11
233
Pulmoterol prosz.doinh.wkaps. 90 kaps.
1
234
Quentapil tabl.powl. 0,025g 30tabl.
3
235
Ramicor kaps.twarde 0,01g 28kaps.
13
236
Ramicor tabl. 0,01 g 28 tabl.
3
237
Ramiprilum 123ratio tabl. 5 mg 30 tabl.
11
238
Ramoclav tabl.powl. 0,875g+0,125g 14 tabl.
1
239
Ranigast tabl.powl. 0,15g 60tabl.
47
240
Ranopril tabl. 0,01g 28tabl.
6
241
Ranopril tabl. 5mg 28tabl.
3
242
Rispolept tabl.powl. 1mg 20tabl.
1
243
Rivaldo kaps.twarde 3 mg 56 kaps.
3
244
Roswera tabl.powl. 0,01 g 28 tabl.
8
245
Roswera tabl.powl. 0,02 g 28 tabl.
17
246
Roswera tabl.powl. 5 mg 28 tabl.
3
247
Rozalin krop.dooczu 0,02g/ml 5ml
5
248
Salmex prosz.doinh. (0,1mg+0,05mg)/daw.
1
249
Salmex prosz.doinh. (0,5mg+0,05mg)/daw.
5
250
Seronil kaps.twarde 0,02g 30kaps.
4
251
Setaloft 50mg tabl.powl. 0,05g 30tabl.
1
252
Simcovas tabl.powl. 0,02g 28tabl.
6
253
Simvacard 20 tabl.powl. 0,02g 28tabl.
1
254
Simvasterol tabl.powl. 0,01g 28tabl.
5
255
Simvasterol tabl.powl. 0,02g 28tabl.
18
256
Siofor 1000 tabl.powl. 1g 120tabl.
4
257
Siofor 500 tabl.powl. 0,5g 120tabl.
3
258
Siofor 500 tabl.powl. 0,5g 60tabl.
10
259
Siofor 850 tabl.powl. 0,85g 120tabl.
1
260
Sobycor tabl.powl. 5 mg 30 tabl.
8
261
Sobycor tabl.powl. 5 mg 60 tabl.
23
262
Spiriva pr.doinh.wkaps. 0,018mg/daw. 30kap
4
263
Spironol 100 tabl.powl. 0,1g 20tabl.
32
264
Spironol tabl. 0,025 g 100 tabl.
11
265
Spironol tabl. 0,025g 20tabl.
130
266
Staveran 40 tabl.powl. 0,04g 20tabl.
28
267
Sulpiryd TEVA kaps.twarde 0,05g 24kaps.
3
268
Sumamed tabl.powl. 0,5 g 3 tabl.
3
269
Symazide MR tabl. 0,03g 60tabl.
4
270
Symglic tabl. 4mg 30tabl.
6
271 TamisPRAS tabl.oprzedł.uwaln. 0,4mg 30tabl
15
272
Taromentin tabl.powl. 0,875g+0,125g 14tabl
3
273
Tegretol CR 200 tabl. 0,2g 50 tabl.
11
274
Tertensif SR tabl. 1,5mg 30tabl.
15
275
Theospirex retard tabl. 0,3g 50 tabl.
1
276
Theospirex retard tabl. 0,15g 50 tabl.
5
277
Tialorid tabl. 5mg+0,05g 50tabl.
38
278
Torecan tabl.powl. 6,5 mg 50 tabl.
3
279
Tramal kaps.twarde 0,05g 20kaps.
3
280
Tramal Retard 100 30 tabl.
11
281
Tramal Retard 50 tabl. 0,05g 10 tabl.
1
282
Travatan krop.dooczu 0,04mg/ml 2,5ml
8
283
Tritace 10 tabl. 0,01g 28tabl.
20
284
Tritace 2,5 tabl. 2,5mg 28tabl.
14
285
Tritace 5 tabl. 5 mg 28 tabl.
51
286
Tulip tabl.powl. 0,02g 30tabl.
6
287
Tulip tabl.powl. 0,02g 60tabl.
1
288
Valzek tabl. 0,08 g 28 tabl.
3
289
Valzek tabl. 0,16 g 28 tabl.
4
290
Vasilip tabl.powl. 0,02 g 28 tabl.
6
291
Vastan tabl.powl. 0,02g 28tabl.
10
292
Ventolin aer.wziewny,zawiesina 0,1mg/daw.
6
293
Verospiron kaps.twarde 0,05g 30kaps.
6
294
Verospiron tabl. 0,025 g 20 tabl.
50
295
Warfin tabl. 3 mg 100 tabl.
13
296
Warfin tabl. 5 mg 100 tabl.
14
297
Xaloptic krop.do oczu 0,05mg/ml 1butelka
4
298
Xaloptic krop.do oczu 0,05mg/ml 3butelki
5
299
Xartan tabl.powl. 0,05g 30tabl.
1
300
Yasnal tabl.powl. 0,01g 28tabl.
9
301
Zafiron prosz.doinh. 0,012mg/daw. 60 kaps.
5
302
Zafiron prosz.doinh. 0,012mg/daw. 120 kaps.
5
303
Zahron tabl.powl. 0,02 g 28 tabl.
8
304
Zamur 500 tabl.powl. 0,5 g 14 tabl.
6
305
Zinnat tabl.powl. 0,5 g 10 tabl.
4
306
Zolafren Swift tabl.uleg.rozp.wj.ustnej 0,02g
28 tabl.
10
307
Zolafren tabl.powl. 0,01g 30tabl.
3
308
Zyllt tabl.powl. 0,075g 28tabl.
1
309
Zyrtec tabl.powl. 0,01g 30tabl.
1
Ogółem cena netto oferty dotycząca odpłatności powyżej limitu - mieszkaniec
Słownie cena netto oferty:................................................................................................
…......................................................................................................................................
Ogółem cena brutto oferty dotycząca odpłatności powyżej limitu - mieszkaniec
Słownie cena brutto oferty:..............................................................................................
…......................................................................................................................................
Ogółem cena netto oferty dotycząca odpłatności do wysokości limitu - DPS
Słownie cena netto oferty :...............................................................................................
…......................................................................................................................................
Ogółem cena brutto oferty dotycząca odpłatności do wysokości limitu - DPS
Słownie cena brutto oferty :.............................................................................................
…......................................................................................................................................
2. Leki 100 % realizowane bez imiennych recept.
Lp.
Nazwa
Jedn. miary
Ilość roczna
1
Spirytus salicylowy 100g
szt.
100
2
Woda utleniona 3% 100g
szt.
100
3
Alantan zasypka 100g
szt.
80
4
Pyralgina tabl. 6tab
op.
200
5
Polopiryna S tabl. 20tab
op.
50
6
Alax tabl. 20tab
op.
200
7
Carbo – medic tabl. 20tab
op.
50
8
Rutinoscorbin tabl. 90tab
op.
100
9
Scorbolamid tabl. 20tab
op.
120
10
No-spa 20tab
op.
100
11
Oxycort – aerozol 55ml
szt.
50
12
Krople żołądkowe 35g
szt.
80
13
Krople walerianowe 35g
szt.
200
14
Flegamina syrop 120ml
szt.
100
15
Rivanol tabl. 5tab
op.
20
16
Altacet tabl. 6tab
op.
25
Cena brutto
Ogółem cena netto oferty
Słownie cena netto oferty :..............................................................................................................
Ogółem cena brutto oferty
Słownie cena brutto oferty :............................................................................................................
Wartość brutto
3.Środki opatrunkowe, igły, strzykawki 100 % realizowane bez imiennych recept.
Lp.
Nazwa
Jedn.
miary
Ilość roczna
1
Olej parafinowy 100g
szt.
12
2
Płyn odkaż. do urządzeń medycznych z pompką
Aerodesin 2000 1L
szt.
4
3
Olfen żel 50g
szt.
25
4
Opaska elastyczna 5m x 12 cm
szt.
10
5
Opaska dziana 10cm x 4m
szt.
2000
6
Plaster Viscoplast 1m x 6cm
szt.
100
7
Plaster zwykły 5cm x 5cm
szt.
200
8
Gaziki jałowe 7cm x 7cm
op.
2000
9
Gaziki niejałowe 10cm x 10cm 100szt. - 1 op.
op.
200
10
Igły 0,7 100szt. - 1 op.
op.
30
11
Igły 0,8 100szt. - 1 op.
op.
100
12
Igły 0,5 100szt. - 1 op.
op.
50
13
Strzykawki 5ml jednorazowe
szt.
200
14
Strzykawki 10ml jednorazowe
szt.
200
15
Strzykawki 20ml jednorazowe
szt.
200
16
Manusan 500ml
szt.
100
Cena brutto
Wartość brutto
Ogółem cena netto oferty
Słownie cena netto oferty :........................................................................................................................
Ogółem cena brutto oferty
Słownie cena brutto oferty :.....................................................................................................................
4. Określone ilości w tabelach są ilościami szacunkowymi.
5. Zaoferowane w punkcie I (w tym podpunkty nr 1, 2, 3) ceny nie mogą ulec zmianie na niekorzyść Zamawiającego
w okresie obowiązywania umowy tj. od 02.01.2016 r. do 31.12.2016 r.
6. Dostawca zobowiązuje się dostarczyć własnym transportem i na swój koszt do siedziby Zamawiającego leki w ciągu
24 godzin licząc od momentu zgłoszenia (antybiotyki w ciągu 8 godzin) zamówienia przez Zamawiającego (faksem,
telefonicznie lub e-mailem). W szczególnie uzasadnionych przypadkach dopuszcza się możliwość wydłużenia terminu
dostawy leków np.: lek trudno dostępny na rynku.
7. Dostawca zobowiązuje się dostarczyć leki zgodnie z obowiązującymi normami.
8. W przypadku naruszenia terminu dostawy leków przez Dostawcę, Zamawiającemu przysługuje prawo dokonania
zakupu u innego Dostawcy, a ewentualną różnicę wynikającą z zakupu po wyższych cenach pokrywa Dostawca.
9. W przypadku dostawy leków złej jakości i niedostarczenia zamawianych leków odpowiedniej jakości w tym samym
dniu, Zamawiający ma prawo dokonania zakupu u innego Dostawcy. Ewentualne różnice cenowe pokrywa Dostawca.
10. Zamawiający potrąca należne mu kwoty w przypadkach opisanych w punkcie 8,9.
11.Oświadczamy, że uważamy się za związanych z niniejszą ofertą w okresie 30 dni od terminu składania oferty.
12. Zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych przez Zamawiającego i terminie wskazanym
przez Zamawiającego.
13 Zamówienie realizowane będzie od dnia: 02.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r.
14. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i wymogami Zamawiającego i nie wnoszę do nich
żadnych zastrzeżeń.
15. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącego integralną część oferty są :
a)....................................................................................................................................................................
b)....................................................................................................................................................................
c)....................................................................................................................................................................
Miejscowość …..............................................dnia …....................................20.............roku.
…...............................................................................
(pieczęć i podpisy osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)