miejscowość, dn. ………………. RACHUNEK ……………………….. Do umowy zlecenia nr ………………… z dnia ……………………………. Odbiorca rachunku: ………………………………………….. Wystawca rachunku: Imię i nazwisko: NIP: Miejsce zamieszkania: Urząd Skarbowy: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………… Wynagrodzenie: …………………………….. zł. brutto Obliczenie wynagrodzenia: · · · · · · · Wynagrodzenie brutto wg rach. …………… Składki społeczne ………….. Koszty uzyskania 20 % ………….. Dochód do opodatkowania ………….. Składka na ubezpieczenie zdrowotne………….. Podatek 18 % ………….. Do wypłaty …………… Składki płacone przez płatnika………. Składki społeczne FP FGŚP ………... ………… ……….. Kwota do wypłaty: ……………………….. zł. (słownie: ………………………………….) ……………………………….………… (podpis wystawcy rachunku) Stwierdzam wykonanie prac zgodnie z umową …………………….…………………… (podpis odbiorcy rachunku)