WNIOSEK KREDYTOWY CENA SAMOCHODU WPŁATA WŁASNA w PLN UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE OKRES KREDYTOWANIA M-CE □ tak RODZAJ POJAZDU (OS. CZY CIĘŻ.) MARKA/MODEL/TYP SAMOCHODU ROK PRODUKCJI DATA PIERWSZEJ REJ. VIN POJ. SILNIKA CZY KREDYTOWANIE POLISY OC/AC? □ nie □ tak □ nie KWOTA POLISY:………………………PLN DANE OSOBOWE KREDYTOBIORCY IMONA NAZWISKO PESEL DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA OBYWALTELSWO/ NARODOWOŚĆ NR DOWODU OSOBISTEGO CZY MA PRAWO JAZDY? WYKSZTAŁCENIE NAZWISKO RODOWE NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI STAN CYWILNY □ tak □ nie □ panna □ żonaty / □ mężatka □ kawaler □ rozwiedziony/a □ tak □ uregulowane □ nieuregulowane ROZDZIELNOŚC MAJĄTKOWA WOJSKO ADRES ZAMELDOWANIA ADRES DO KORESPONDENCJI TEL. DOMOWY TEL. KOMÓRKOWY E-MAIL: LICZBA DZIECI ZAJMOWANE MIESZKANIE □ własnościowe □ lokatorskie DATA ZAMELDOWANIA IMIĘ WSPÓŁMAŁŻONKA NAZWISKO WSPÓŁMAŁŻONKA PESEL WSPÓŁMAŁŻONKA NAZWISKO RODOWE WSPÓŁMAŁ. NR DOWODY OS. WSPÓŁMAŁŻ. MIEJSCE URODZENIA WSPÓŁMAŁŻ. OBYWATELSKO / NARODOWOŚĆ TEL. KOM. WSPÓŁMAŁŻ. E-MAIL CZY WSPÓŁWŁAŚCICIEL POJAZDU? ADRES ZAMELDOWANIA WSPÓŁM. □ rodzinne □ wynajmowane m ……. / r …………… □ tak □ wdowa □ wdowiec □ nie □ nie dotyczy □ służbowe □ inne □ nie ZATRUDNIENIE RODZAJ ZATRUDNIENIA OKRES ZATRUDNIENIA NAZWA FIRMY ADRES FIRMY TEL. DO FIRMY STANOWISKO STAŻ PRACY OGÓŁEM □ pracownik um.prac nieokreślony □ pracownik um.prac.określony □ działalność gospodarcza □ kontrakt □ gospodarstwo rolne □ renta □ emerytura □ inne OD: M-C__ /ROK____ DO: M-C__ /ROK____ Działalność Gospodarcza ROZLICZANIE z Urzędem Skarbowym NR NIP NR REGON NR PKD DATA POWSTANIA SPÓŁKI CYWIL. LICZBA PRACOWNIKÓW WSPÓŁMAŁŻONEK RODZAJ ZATRUDNIENIA WSPÓŁMAŁŻONKA OKRES ZATRUDNIENIA NAZWA FIRMY ADRES FIRMY TEL. DO FIRMY STANOWISKO DOCHÓD KREDYTOBIORCY INNE DOCHODY KREYDTOBIORCY DOCHÓD WSPÓŁMAŁŻONKA INNE DOCHODY WSPÓŁMAŁŻ. OPŁATY ZA MIESZKANIE POZOSTAŁE KOSZTY ŻYCIA MIESIĘCZ. ZOBOW. Z TYT. KREDYT. INNE ZOBOWIĄZANIA □ pracownik um.prac nieokreślony □ pracownik um.prac.określony □ działalność gospodarcza □ kontrakt □ gospodarstwo rolne □ renta □ emerytura □ inne OD: M-C__ /ROK____ DO: M-C__ /ROK____ netto netto netto netto DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA ROZLICZANIE z Urzędem Skarbowym NR NIP NR REGON NR PKD DATA POWSTANIA SPÓŁKI CYWIL. LICZBA PRACOWNIKÓW ………………………………………………. DATA I PODPIS KREDYTOBIORCY