Test Kontroli Astmy (ACT™)

Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: RK 26169
Size: W: 99 mm x H: 210 mm Pages: 6 Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Indesign CS3 Windows Generated in: Acrobat Distiller 8.0
Test Kontroli
Astmy (ACT™)
Kontrola astmy – sprawdź swój wynik
25
25
2
25
Liczba punktów: 25 – Gratulacje!
25
W ciągu ostatnich 4 tygodni choroba była
u Ciebie w PEŁNI KONTROLOWANA.
Nie wystąpiły żadne objawy astmy, ani też żadne utrudnienia
w życiu codziennym spowodowane chorobą. Jeśli ten stan
się zmieni, proszę skontaktować się z lekarzem.
Liczba punktów: 20-24 – Wynik zadowalający
25
W ciągu ostatnich 4 tygodni astma była u Ciebie DOBRZE
KONTROLOWANA, jednak nie była to PEŁNA KONTROLA.
Twój lekarz może pomóc osiągnąć cel, jakim jest PEŁNA
KONTROLA astmy.
25
W ciągu ostatnich 4 tygodni Twoja astma mogła
BYĆ u Ciebie NIEWŁAŚCIWIE KONTROLOWANA.
Twój lekarz może zalecić odpowiednie postępowanie,
aby uzyskać lepszą kontrolę astmy.
ACT_Brou_A4_GSKEDC-POL-2013-886_D2.indd 1-3
Poland / Polish
©2002, by QualityMetric Incorporated.
Asthma Control Test™ is a trademark of QualityMetric Incorporated.
www.mojaastma.pl
PL/RESP/0005/13
Liczba punktów: poniżej 20 – Wynik niezadowalający
Kontrola astmy
– sprawdź swój wynik
1/28/2013 3:45:18 PM
Test kontroli
astmy (ACT™)
Kontrola astmy – sprawdź swój wynik
Krok 1: Proszę zaznacz odpowiedź na każde
z pytań i wpisz uzyskaną liczbę punktów
w kratce po prawej stronie. Proszę odpowiedz
tak szczerze, jak to możliwe. Pomoże to
zarówno Tobie, jak i Twojemu lekarzowi omówić
skuteczność kontroli astmy.
25
Niniejszy test może pomóc chorym na astmę ocenić stopień
kontroli choroby (test jest przeznaczony dla osób w wieku
12 lat i starszych). Proszę zaznacz odpowiednią liczbę
punktów dla każdego pytania. Na całość składa się PIĘĆ pytań.
Pytanie 1
Wynik testu możesz wyliczyć, sumując punkty
odpowiadające wszystkim odpowiedziom. Proszę nie
zapomnieć omówić uzyskanego wyniku z lekarzem.
Pytanie 2
Proszę spójrz na drugą stronę kartki,
żeby dowiedzieć się, co oznacza Twój wynik.
Pytanie 3
Zawsze
2
Czasami
3
Rzadko
3
Raz lub dwa
w tygodniu
4
Wcale
5
Wcale
5
Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni miałeś duszności?
1
Raz
dziennie
3 do 6 razy
w tygodniu
2
4
Jak często, w ciągu ostatnich 4 tygodni, objawy astmy (świszczący oddech, kaszel, ucisk w klatce piersiowej, duszność) budziły Cię w nocy
lub rano przed planowaną pobudką?
4 noce
w tygodniu
lub częściej
1
2 do 3 nocy
w tygodniu
2
Raz
w tygodniu
3
Raz lub dwa
4
Wcale
5
4
Wcale
5
Jak często, w ciągu ostatnich 4 tygodni, stosowałeś doraźnie szybko działający lek wziewny?
3 razy
dziennie
lub częściej
Pytanie 5
Bardzo
często
1
Częściej niż
raz dziennie
Pytanie 4
WYNIK
Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni astma powstrzymywała cię od wykonywania zwykłych czynności w pracy,
w szkole/na uczelni lub w domu?
1
1 lub 2 razy
dziennie
2
2 lub 3 razy
w tygodniu
3
Raz
w tygodniu
lub rzadziej
3
Dobrze
kontrolowana
Jak oceniasz u siebie stopień kontroli astmy w ciągu ostatnich 4 tygodni?
W ogóle nie
kontrolowana
1
Słabo
kontrolowana
2
Umiarkowanie
kontrolowana
Krok 2: Proszę zsumuj swoje wyniki.
Krok 3: Proszę spójrz na drugą stronę kartki, żeby dowiedzieć się,
co oznacza Twój wynik.
4
W pełni
kontrolowana
5
SUMA
Kontrola astmy – sprawdź swój wynik
ACT_Brou_A4_GSKEDC-POL-2013-886_D2.indd 4-6
1/28/2013 3:45:18 PM