OŚWIADCZENIE nr 3 - Zespół Szkół nr 2 Kościan
advertisement
………………….................…………….. Imię i nazwisko kandydata …………………………………………… Imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna …………………………………………….. Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE nr 1 Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) oświadczam, że rodzeństwo kandydata: …………………………………............................................................................................ imię i nazwisko rodzeństwa kandydata spełnia obowiązek szkolny we wskazanej szkole podstawowej lub gimnazjum włączonym do zespołu szkół. …...…………………………………… Data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna *podać PESEL, imię i nazwisko dziecka ………………….................…………….. Imię i nazwisko kandydata …………………………………………… Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………………….. Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE nr 2 Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) oświadczam, że moje dziecko* ………………………………………………...……………………………………………….. w roku szkolnym 2015/2016 uczęszcza do: 1. Samorządowego Przedszkola nr …… w Kościanie 2. oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr …… w Kościanie …………………………..................... Data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna *podać PESEL, imię i nazwisko dziecka ………………….................…………….. Imię i nazwisko kandydata …………………………………………… Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………………….. Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE nr 3 Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) oświadczam, że blisko wskazanej szkoły …………………………………………………………………… mieszkają krewni dziecka wskazać ulicę i numer domu/mieszkania ……………………………... wspierający nas/mnie w zapewnieniu dziecku należytej opieki. określić rodzaj pokrewieństwa …………………………..................... Data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna …………………………………………… Imię i nazwisko dziecka - kandydata …………………………………………… Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego …………………………………………… Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE nr 4 Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że spełniam warunki rodziny wielodzietnej*. ……………………………………………............... Data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna *zgodnie z art. 20b pkt. 1 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.) „rodzina wielodzietna – to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci”. …………………………………………… Imię i nazwisko dziecka - kandydata …………………………………………… Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego …………………………………………… Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE nr 5 Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka, PESEL) Nie zamieszkuję i nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z ojcem/matką dziecka. …..……………………………………………...... Data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna *zgodnie z art. 20b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.) „samotne wychowanie dziecka oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem”.