Notatka z uzgodnien

(pieczęć )
NOTATKA SŁUŻBOWA
dotycząca uzgodnień
zawartych w dniu …………………….., pomiędzy:
.......................................................................................................................................................
(pełna nazwa podmiotu)
.......................................................................................................................................................
reprezentowanym (-ą) przez jedną z osób upoważnionych do podpisania umowy o wykonanie
zadania publicznego lub osobę upoważnioną do składania wyjaśnień i uzupełnień
dotyczących oferty Panią / Pana ...........................................................................................
a Burmistrzem Miasta i Gminy Lwówek reprezentowanym przez upoważnionego do
zawierania uzgodnień pracownika Panią / Pana ..........................................................................
w sprawie oferty skierowanej do Burmistrza Miasta i Gminy o wsparcie / powierzenie
wykonania zadania z obszaru pożytku publicznego z budżetu Miasta, pt.:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
UZGODNIENIA:
Wnioskodawca po zapoznaniu się protokołem Komisji z dnia …………………… oraz
przyznaną dotacją w kwocie ........................................... zł, wyraził zgodę na realizację
zadania pod nazwą:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
na następujących warunkach:
I.
Szczegółowy opis zadania (spójny z kosztorysem)
1. Nazwa zadania
2. Zaktualizowany harmonogram planowanych działań przy realizacji zadania
3. Termin oraz miejsce realizacji zadania (od – do)
4. Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych
do danego typu zadania, np. liczba osób objętych pomocą, liczba rodzin objętych
programem, liczba porad udzielonych tygodniowo)
II.
Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Koszty realizacji zadania publicznego:
 całkowity koszt (w zł), w tym:
 wnioskowana wysokość dotacji (w zł)
 wysokość środków własnych (w zł)
1.
2.
Ogółem
Rodzaj
miary
Koszt
jednostkowy
Lp.
Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne
i administracyjne
związane z realizacją
zadania)
Ilość
jednostek
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Koszt
całkowity
(w zł)
Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)
Z tego z finansowych
środków własnych,
środków z innych
źródeł oraz wpłat i
opłat adresatów (w zł)
III.
Przewidywane źródła finansowania zadania
1. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
zł
%
Wnioskowana kwota dotacji
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów
(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania .......................................................... zł)
Ogółem
100%
2. Informacja o środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona
w ramach środków własnych, uzyskanych przez organizacje od sponsorów
3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny
w realizację zadania z orientacyjną wyceną
IV.
Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem
administracji publicznej)
2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje
o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach
wolontariuszy)
3. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania
z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu,
w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania)
4. Dodatkowe uwagi lub informacje oferenta
Przedstawiciel Urzędu Miasta i Gminy
Lwówek, dnia ............................
Przedstawiciel oferenta / wnioskodawcy