Wydanie: 5 - MPEC Olsztyn

ZINTEGROWANY SYSTEM ZARZĄDZANIA
WNIOSEK
OK – 01 - 01
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
Data wydania
12.08.2014 r.
Wydanie: 5
Strona: 1/2
...............................dn......................
(miejscowość)
(data)
Miejskie Przedsiębiorstwo
Energetyki Cieplnej Sp. z o. o
ul. Słoneczna 46
10-710 Olsztyn
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ WĘZŁA CIEPLNEGO
ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W OBIEKCIE PRZY UL. ..........................................................W ..............................................
(wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej)
Na podstawie § 7 ust. l i ust. 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie
szczegółowych warunków funkcjonowania systemów ciepłowniczych (Dz. U. Nr 16 Poz. 92) przedstawiamy
następujące dane:
A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy
A.1 Nazwa wnioskodawcy
Pełna nazwa wnioskodawcy
01
Skrócona nazwa wnioskodawcy
02
A.2 Siedziba wnioskodawcy
Kod pocztowy
03
Miejscowość
04
Poczta
05
Ulica
06
Nr nieruchomości
07
Skrytka pocztowa
08
Telefon
09
Faks
10
E-mail
11
REGON
14
PESEL
15
A.3 Dane rejestrowe
Forma prawna wnioskodawcy
12
NIP
13
Wyciąg z rejestru
16
posiada C (załącznik nr l)
nie posiada C
Numer rejestrowy
17
B. Informacje dotyczące obiektu: (l)
B l. Lokalizacja obiektu
Miejscowość
Ulica
Nr nieruchomości
01
02
03
B 1.1. Przeznaczenie obiektu (np. mieszkalne, mieszkalno – usługowe, handlowo-biurowe)
04
B1.2. Lokalizacja węzła cieplnego w obiekcie (załącznik nr 2) -(plan sytuacyjny z zaznaczonym węzłem cieplnym)
Ulica
Nr
05
06
B1.3. Informacja o wpisie do rejestru zabytków (dla obiektów istniejących)
07
obiekt jest wpisany do rejestru
obiekt nie jest wpisany do rejestru
Uwaga: Niniejszy dokument jest własnością MPEC Sp. z o.o. w Olsztynie
Wszelkie prawa bez pisemnej zgody do dokumentu są zastrzeżone
Data wydania
12.08.2014 r.
Wydanie: 5
Strona: 2/2
ZINTEGROWANY SYSTEM ZARZĄDZANIA
WNIOSEK
OK – 01 - 01
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
B2. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych
Rodzaj instalacji odbiorczych
Material instalacji odbiorczych
Parametry
Temperatura obl
0
C
Ciśnienie dop kPa
l.
Centralne ogrzewanie
09
10
11
2.
Ciepła woda użytkowa
12
13
14
3.
Wentylacja
15
16
17
4.
5.
Technologia
Metoda regulacji dostaw ciepła
18
21
19
22
20
23
6.
Inne
24
25
26
B3. Zamówiona moc cieplna
Całkowita moc cieplna zamówiona *
27
ΣQ
kW
l.
Centralne ogrzewanie
28
Q co
kW
2.
Ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa
29
Q cw h max
3.
Ciepła woda użytkowa średnia dobowa
30
Q cw
4.
Wentylacja
31
Qw
kW
5.
Technologia **
32
" Q tech
kW
" Qi
34
" Q min
kW
kW
6. Inne
Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym
d
śr
33
kW
kW
* - wartość całkowitej mocy cieplnej zamówionej poz. 27 jest sumą mocy cieplnej w poz. 28,29,31,32,33.
** - w przypadku poboru ciepła dla celów technologicznych należy dołączyć harmonogram poboru mocy
cieplnej w ciągu doby, tygodnia i roku.
B4. Proponowany przez wnioskodawcę termin lub harmonogram rozpoczęcia poboru ciepła
35
B5. Proponowana przez wnioskodawcę forma własności węzła cieplnego
36
węzeł cieplny własnością dostawcy ciepła (MPEC)
węzeł cieplny własnością odbiorcy ciepła (wnioskodawcy)
C. ZAŁĄCZNIKI:
l.
Wyciąg z rejestru wg A3
2.
Plan zabudowy bądź szkic sytuacyjny obiektu, do którego dostarczane będzie ciepło, w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej oraz
innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu z zaznaczonym węzłem cieplnym wg B l
3.
Dokument potwierdzający tytuł prawny *** wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczone ciepło (2)
4.
Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne wg B4
Objaśnienia




(1) - w przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednego węzła, należy wypełnić wniosek odrębnie
dla każdego dodatkowego węzła cieplnego.
(2) - w przypadku, gdy podmiot posiada tytuł prawny w formie: użytkowania, najmu, dzierżawy lub
użyczenia, należy załączyć potwierdzoną notarialnie zgodę lub upoważnienie właściciela, użytkownika
wieczystego obiektu.
Oznaczyć (x) w rubrykach tabeli A3 poz. 16. oraz B5 poz. 36
*** - tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa, użyczenie)
……………………………………………………………
podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy
Uwaga: Niniejszy dokument jest własnością MPEC Sp. z o.o. w Olsztynie
Wszelkie prawa bez pisemnej zgody do dokumentu są zastrzeżone