Wniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych
advertisement
Znak sprawy: GK.I.6621.______.2014. .................................................. Nazwisko i Imię ( nazwa) wnioskodawcy Rachunek nr ............. /20….. .......................................... ulica .......................................... kod, miejscowość .......................................... PESEL / REGON .......................................... Telefon lub adres poczty elektronicznej Starostwo Powiatowe Ewidencja Gruntów ul. Piastów 10B 66-600 Krosno Odrzańskie Wniosek o udostępnienie danych z Ewidencji Gruntów 1. Wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych lub podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych: notariusz lub wpis w księdze wieczystej decyzja o wydanie warunków zabudowy do ARiMR inne cele ….............................................................................................................................................................................................................................................., 2. Zakres żądanych informacji ze zbioru: wypis z rejestru gruntów*/budynków*/lokali*, wypis o niepełnej treści z rejestru gruntów*/budynków*/lokali* (brak właściciela) wypis i wyrys z mapy ewidencyjnej mapa inne (np. kopia wykazu zmian danych ewidencyjnych, aktu notarialnego, decyzji, innego dokumentu z zasobu) ………………........................................................................................................................................................................................................................... ………...................................................................................................................................................................................................................................... dla działek/nieruchomości..................................................................................................................................................................................... położenie, numer działki/lokalu, właściciel, numer Księgi Wieczystej …....................................................................................................................................................................................................................................................... …....................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................. (data, podpis, ew. pieczęć wnioskodawcy) Zamówione materiały otrzymałem wraz z rachunkiem j.w. ……………………… data i podpis *- zaznacz właściwe „x”