Oświadczenie - MOPR Kielce
advertisement
Kielce, dn. ............................ OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(a) .................................................................................................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym nr ................................................................................ Pesel………………………………………. oświadczam że: ............................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK). ......................................... Podpis osoby, przy której sporządzono oświadczenie .......................................... Podpis składającego oświadczenie