Wzór oferty - Federacja Małopolska Pozarządowa

Załącznik nr 1
do Regulaminu konkursu ofert
na realizację Akcji społecznej
w ramach projektu „Małopolskie NGO – rozwój i współpraca”
…………………………………
Data złożenia oferty
(Organizator konkursu)
OFERTA REALIZACJI AKCJI SPOŁECZNEJ
BĘDĄCEJ CZĘŚCIĄ ZADANIA PUBLICZNEGO
"MAŁOPOLSKIE NGO – ROZWÓJ I WSPÓŁPRACA" – KONKURS "RAZEM DLA SIEBIE"
Konkurs jest częścią projektu "Małopolskie NGO – rozwój i współpraca" realizowanego przez Federację
Małopolska Pozarządowa, współfinansowanego przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
ze środków programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich.
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach
lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą
odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Tytuł akcji społecznej:
2. Termin realizacji:
Data
rozpoczęcia
Data
zakończenia
1
II. Dane oferenta
1. Nazwa oferenta, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji
2. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
wraz z przytoczeniem podstawy prawnej1)
3. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane
osób upoważnionych do składania wyjaśnień
dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres
poczty elektronicznej, numer faksu)
III. Dane Partnera/Partnerów
(w razie konieczności należy skopiować pola tworząc pole Dane Partnera 2, Dane Partnera 3 itp.).
1. Nazwa partnera, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji
2. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
wraz z przytoczeniem podstawy prawnej2)
IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów akcji społecznej
1. Streszczenie akcji społecznej wraz ze wskazaniem miejsca jej realizacji
1)
2)
Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa.
Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa.
2
2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania akcji społecznej wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tej akcji
3. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji akcji społecznej
4. Opis zakładanych rezultatów realizacji akcji społecznej (należy opisać zakładane rezultaty akcji – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu
realizacja akcji przyczyni się do osiągnięcia jego celu)
Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji akcji społecznej
Zakładane rezultaty akcji społecznej
Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość docelowa)
Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika
3
5. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji akcji społecznej (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien
zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji akcji społecznej, np. liczbę godzin warsztatów, liczbę odbiorców itp.)
6. Harmonogram
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta/ partnera
realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)
Nazwa działania
Lp.
(przy nazwie działania należy wskazać oferenta/ partnera odpowiedzialnego za realizację
Planowany termin realizacji
działania)
4
7 . Kalkulacja realizacji akcji społecznej
(szczegółową kalkulację należy przygotować i przedstawić w załączonym pliku ECXEL; w tym miejscu należy podać zbiorcze kwoty dotyczące
poszczególnych rodzajów kosztów; podane kwoty muszą być spójne z kwotami przedstawionymi w szczegółowej kalkulacji kosztów)
Lp.
Koszt
z wnioskowanej
z innych
Rodzaj kosztów
całkowity
dotacji
środków
z wkładu osobowego4)
3)
(w zł)
(w zł)
finansowych
(w zł)
(w zł)
1.
Koszty merytoryczne - osobowe
2.
Koszty merytoryczne - pozaosobowe
3.
Koszty promocji akcji społecznej
Razem:
8. Przewidywane źródła finansowania akcji społecznej:
Lp.
1
Nazwa źródła
Wartość
zł
Wnioskowana kwota dotacji
Inne środki finansowe ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.3)
zł
2.1 Środki finansowe własne
zł
Środki finansowe z innych źródeł publicznych 5)
2
Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych,
zł
2.2 który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2.3 Pozostałe
zł
3
Wkład osobowy:
zł
4
Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach akcji społecznej6)
%
5
Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 7)
%
6
Udział wkładu osobowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji8)
%
3)
Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje).
Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację
akcji społecznej.
5)
Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
6)
Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach akcji społecznej należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
7)
Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
8)
Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
4)
5
9. Rola poszczególnych partnerów podczas realizacji akcji społecznej:
(należy opisać rolą i zadania poszczególnych partnerów akcji społecznej oraz wskazać w jaki sposób ich udział przyczyni się do realizacji celów
i zwiększenia jakości akcji społeczne)
10. Sposób zarządzania realizacją zadania oraz dane i opis doświadczenia/ kompetencji osoby odpowiedzialnej za koordynację
akcji społecznej:
11. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy akcja społeczna, w tym informacje
obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych
Oświadczam(my)9), że:
1) proponowana akcja społeczna będzie realizowana wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego
oferenta(-tów);
2) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega / zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
3) oferent* składający niniejszą ofertę nie zalega / zalega* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia
społeczne;
4) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
5) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
6) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych
osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne
oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922).
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)
Data ........................................................
Załączniki:
1. Szczegółowa kalkulacja kosztów realizacji akcji społecznej.
2. List/y intencyjny potwierdzający zawarcie partnerstwa.
9)
Katalog oświadczeń jest otwarty.
6