oświadczenie

OŚWIADCZENIE
Nr 1
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………
DOBROWOLNIE OŚWIADCZAM, ŻE SYN/CÓRKA* ZAMIESZKUJĄ
NA TERENIE GMINY PIASKI.
Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe
informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią
art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego
……………………………………………, ..............................................................................................
(miejscowość, data i podpisy osób składających oświadczenie)
* niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE
Nr 2
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………
DOBROWOLNIE OŚWIADCZAM, ŻE SPEŁNIAM KRYTERIUM
WIELODZIETNOŚCI RODZINY1
TAK /
NIE
(ZAZNACZ WŁAŚCIWE)
Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe
informacje, dziecko może zostać skreślone z listy.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią
art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego
………………………………., .................................................................................................
(miejscowość, data i podpisy osób składających oświadczenie)
1 wielodzietności
rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci;
OŚWIADCZENIE
Nr 3
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Dobrowolnie oświadczam, że1:

wobec mnie,

mojego dziecka do 16 roku życia lub

osoby powyżej 16 roku życia, którą mam na wychowaniu
……………………………………………………………………………..………….………
…………………………………………………………………………………………………
(proszę wymienić imię i nazwisko i pesel osoby wobec której orzeczono niepełnosprawność)
orzeczono niepełnosprawność, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej
egzystencji.
Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe
informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią
art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego
…………………………………………………………………………………………………....,
(miejscowość, data i podpisy osób składających oświadczenie)
1
odpowiednie należy podkreślić
OŚWIADCZENIE
Nr 4
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
DOBROWOLNIE OŚWIADCZAM, ŻE SAMOTNIE WYCHOWUJĘ DZIECKO
…………………………………………………………………………………………….……………
(imię, nazwisko i pesel dziecka)
i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem1/ matką dziecka.
Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe
informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią
art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego
………………………………., ..............................................................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Kiedy mowa o samotnym wychowywaniu dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera,
wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną,
chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
1
odpowiednie należy podkreślić
OŚWIADCZENIE
Nr 5
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………
DOBROWOLNIE OŚWIADCZAMY, ŻE JESTEŚMY RODZINĄ ZASTĘPCZĄ
DLA DZIECKA
.………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i pesel dziecka)
Upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania podanych informacji.
Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe
informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią
art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego
………………………………………………., ...........................................................
(miejscowość, data i podpisy osób składających oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Nr 6
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………….………… …...
Adres zamieszkania rodzica / prawnego opiekuna ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………
OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ZATRUDNIONA/ZATRUDNIONY
NA PODSTAWIE UMOWY.
Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania danych u pracodawcy.
Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe
informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią
art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego
…………………………………………………, ...................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
odpowiednie należy podkreślić
1