Pacjent z bólem brzucha

Pacjent z bólem brzucha w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
Pacjent z bólem brzucha
Oceń





Stan ogólny (pierwsze wrażenie)
Drożność dróg oddechowych
Oddech
Tętno
Ciśnienie tętnicze
Zły stan ogólny (złe pierwsze wrażenie)
Przenieś pacjenta na
łóżko monitorowane.
EKG, SaO2, HR, BP
Objawy niedrożności dróg oddechowych lub
zagrożenie niedrożnością (np. nieprzytomny)
Udrożnij drogi
oddechowe (rękoczyny,
odsysanie, rurka ustno gardłowa, intubacja)
Oddech <10 lub >30
/min
Rozważ podanie tlenu,
sprawdź SpO2, wykonaj
gazometrię. Rozważ
intubację i wentylację
mechaniczną.
Tętno <50 lub >100 /min
Ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mmHg
Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych
Wykonaj EKG, oceń rytm
Oceń objawy wstrząsu
Podaj 20ml/kg 0,9%NaCl
Cel RRsk 100-110 mmHg
Zbierz wywiad od pacjenta/rodziny/załogi PR






Sprawdź dostępną dokumentację
medyczną,
Jakie leki przyjmuje?
Na co jest uczulony?
Na co choruje przewlekle?
U jakich lekarzy się leczy/leczył?
Przebyte operacje i choroby zakaźne.
Zbadaj pacjenta przedmiotowo
Opór/guz w jamie brzusznej
Charakter bólu
Obrona mięśniowa
Bolesność uciskowa
Lokalizacja bólu
Perystaltyka osłuchowo
Zapytaj o:
Objaw Rovsinga
Od kiedy ból?
Dysfagię
Objaw Chełmońskiego
Gdzie boli?
Wymioty
Ból trzewny vs. somatyczny
Zmiana barwy/zapachu
moczu
Kiedy ostatni stolec/gazy
Kiedy ostatnia miesiączka
Krwiste/fusowate wymioty
Krew/smoliste stolce
Biegunkę/zaparcia
Objaw Blumberga
Serce i płuca osłuchowo
Ciąże/porody
Nawrót kapilarny
Dietę/błędy dietetyczne/
alkohol
Cechy wodobrzusza
Czy po posiłku zmniejsza się
Zmniejszenie masy ciała
Objaw Goldflamma
Obrzęki kończyn dolnych
Obecność przepuklin
Objawy dyzuryczne
Na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego
sporządź listę rozpoznań różnicowych
Miej "z tyłu głowy"
niechirurgiczne
przyczyny ostrego
brzucha:






cukrzyca
porfiria
mocznica
zatrucie
arsenem/ołowiem
dur brzuszny!
anemia sierpowata
Przyczyny bólu brzucha ze względu na umiejscowienie
(wg „Rosen’s Emergency Medicine 7’th Edition”, Elsevier 2010)
PRAWY GÓRNY KWADRANT BRZUCHA
 Kolka żółciowa
 Zapalenie dróg żółciowych
 Zapalenie błony śluzowej żołądka
 Refluks żołądkowo-przełykowy
 Ropień wątroby
 Powiększenie wątroby (np. w przebiegu
zastoinowej niewydolności serca)
 Perforacja wrzodu
BÓL ROZLANY
 Zapalenie trzustki
 Zapalenie otrzewnej
 OZWR położony zakątniczo
Zapalenie trzustki
 Ostry zespół wieńcowy
 OZWR (wczesne)
 OZWR u kobiety w ciąży
 Zator tętnicy krezkowej
 Zapalenie płuc (dolny prawy płat)
 Nieżyt żołądkowo-jelitowy
 Tętniak aorty brzusznej
 Niedrożność jelit
PRAWY DOLNY KWADRANT BRZUCHA
 Cukrzyca
 Zapalenie wyrostka robaczkowego
 Zapalenia w obrębie
 Zapalenie uchyłka Meckela
miednicy
 Zapalenie uchyłków jelita grubego
 Zespół jelita drażliwego
 Tętniak aorty brzusznej
 Ciąża pozamaciczna
 Torbiel jajnika
 Zapalenia przydatków
 Endometrioza
 Kolka nerkowa
 Zapalenie węzłów chłonnych krezki
 Uwięźnięta/zaklinowana rzepuklina
 Skręt jajnika
 Zakażenie układu moczowego
LEWY GÓRNY KWADRANT BRZUCHA









Zapalenie błony śluzowej żołądka
Zapalenie trzustki
Refluks żołądkowo-przełykowy
Choroby śledziony
Ostry zespół wieńcowy
Zapalenie osierdzia
Zapalenie mięśnia sercowego
Zapalenie płuc (dolny lewy płat)
Wysięk opłucnowy
LEWY DOLNY KWADRANT BRZUCHA
 Zapalenie uchyłków jelita grubego
 Tętniak aorty brzusznej
 Ciąża pozamaciczna
 Torbiel jajnika
 Zapalenia przydatków
 Endometrioza
 Kolka nerkowa
 Zapalenie węzłów chłonnych krezki
 Uwięźnięta/zaklinowana przepuklina
 Skręt jajnika
 Zakażenie układu moczowego
Wyklucz „Ostry Brzuch”



Objawy otrzewnowe
Ciężki stan pacjenta
Cechy niedrożności
przewodu pokarmowego
Pilna konsultacja chirurgiczna
Kwalifikacja do laparotomii
Przyczyny, badania diagnostyczne i postępowanie w wybranych, najczęstszych stanach
chorobowych objawiających się bólem brzucha
Ostre zapalenie
wyrostka robaczkowego
Niedrożność przewodu
pokarmowego




Obraz kliniczny
USG
TK w przypadkach wątpliwych
Leukocytoza ↑



Poziomy płynów w RTG
Zatrzymanie stolca i gazów
Charakterystyczna
perystaltyka
Wymioty

Krwawienie z przewodu
pokarmowego
Pęknięty tętniak aorty
brzusznej
Poziomy płynów w RTG
Zatrzymanie stolca i gazów
Charakterystyczna perystaltyka
Smoliste/krwiste
stolce
Wymioty




Fusowate/krwiste wymioty
Cechy anemii
Wstrząs


Ciężki stan - wstrząs
USG brzucha (poszerzenie
aorty, płyn w j. brzusznej)
Niedokrwistość


Kolka nerkowa
USG brzucha (poszerzenie
miedniczki, niekiedy złogi)
Dodatni objaw Goldflamma
Krwinkomocz i kryształy w
badaniu ogólnym moczu



Bóle czynnościowe

W badaniach dodatkowych
bez cech patologii
Dolegliwości mijają
całkowicie po
standardowym leczeniu


Konsultacja chirurga
Hospitalizacja





Konsultacja chirurgiczna
Hospitalizacja
Operacja nie musi być konieczna
Odbarczenie żołądka - sonda
Płynoterapia + leki rozkurczowe

Sonda do żołądka, badanie per
rectum, oznacz grupę krwi
Rozważ gastroskopię (GOPP)
Przetocz płyny i krew jeśli Hb < 7
Konsultacja chirurgiczna
Rozważ IPP we wlewie dożylnym







Konsultacja chirurga
Pilna operacja
Agresywna płynoterapia (nie
przekraczać SBP 90 mm – permisywna
hipotensja)



Leki rozkurczowe i przeciwbólowe
Nawodnienie
W przypadku kamicy jedynej nerki,
obustronnego wodonercza, cech
urosepsy konsultacja urologiczna



1 amp Drotaweryny + 1 amp
Papaweryny + 1 amp Pyralginy
Nawodnienie (min. 1000 ml 0,9%
NaCl)
Drugi rzut: 100 mg Xylocainy

Bolesne
miesiączkowanie
Ciąża pozamaciczna






Zapalenie uchyłków



Zakażenie układu
moczowego (zapalenie
pęcherza moczowego)


Brak nieprawidłowości w
badaniach dodatkowych
Najczęściej zgłaszają się
dziewczynki z pierwszą
miesiączką
Podwyższone stężenie β-HCG
Badanie USG (najczęściej ciąża w
jajowodzie)
Objawy otrzewnowe
Przy pęknięciu krwotok i wstrząs


Pierwotne - leki rozkurczowe
Wtórne - konsultacja ginekologiczna
(mięśniaki macicy, endometrioza,
zakażenia)

Konsultacja
ginekologiczna/chirurgiczna
Leczenie operacyjne lub
farmakologiczne

Wyczuwalny bolesny guz w
prawym dole biodrowym
USG lub TK
Możliwe zapalenie otrzewnej
lub krwawienie z dolnego OPP




Konsultacja chirurgiczna
Antybiotykoterapia (beztlenowce)
Kolonoskopia przeciwwskazana
Hospitalizacja
Badanie ogólne moczu
(leukocytoza, krwiomocz,
azotyny)
USG układu moczowego
Objawy dyzuryczne


Obfite nawodnienie
U dorosłych Ciprofloksacyna, u
dzieci Amoksycylina
Powikłany ZUM - przyjęcie do
szpitala


Refluks żołądkowoprzełykowy
Zator tętnicy krezkowej








Często otyły chory
Dolegliwości przy pochylaniu
się, przewlekły kaszel
Brak nieprawidłowości w
badaniach dodatkowych
Silny, rozlany ból
Angio-TK
Biegunka z domieszką krwi
Kwasica mleczanowa
Często migotanie przedsionków







Planowa gastroskopia, pHmetria
przełykowa
Planowe leczenie operacyjne
Leczenie w poradni
gastroenterologicznej
Doraźnie inhibitory pompy
protonowej
Konsultacja chirurgiczna
Pilne leczenie - embolektomia
Wysoka śmiertelność
Leczenie na OIT
Zapalenie przydatków
Nieswoiste zapalenia
jelit (ch. Crohna oraz
WZJG)
Gastroenteritis




USG brzucha (tylko ropień)
Dolegliwości w podbrzuszu
Zwiększone OB, CRP
Częściej po zab. ginekolog, w
okresie okołomiesiączkowym



Konsultacja ginekologiczna
Antybiotykoterapia
szerokospektralna
Zazwyczaj pacjenci przychodzą
na SOR z powikłaniami
(niedrożność, przetoki, ropnie)
Przewlekły przebieg
Zmiany w TK i kolonoskopii





Konsultacja chirurga
Antybiotykoterapia
Sterydy
Aminosalicylany (sulfasalazyna)
Zwykle hospitalizacja




Często błąd dietetyczny
Gorączka, wymioty, biegunka
Podwyższone OB, CRP
Możliwe odwodnienie i
zaburzenia elektrolitowe




Nawadnianie
Leki przeciwwymiotne
Loperamid przeciwwskazany
Zwykle leczy się ambulatoryjnie

Ból w nadbrzuszu bez
nieprawidłowości w badaniach
dodatkowych
Wywiad




Inhibitory pompy protonowej
Gastroskopia (planowa)
Leczenie ambulatoryjne
Odstawienie NLPZ
Podwyższona amylaza i lipaza
Ból piekący, w nadbrzuszu,
nasila się po posiłku
Skorzystaj z kryteriów Ransona
TK w ciężkim zapaleniu trzustki




Dieta ścisła!
Przeciwbólowo petydyna (Dolargan)
Jeśli przyczyną jest kamica -> ECPW
Leczy "agresywny internista" i
"ostrożny chirurg"

Konsultacja chirurgiczna - pilna
operacja
Inhibitory pompy protonowej
Hospitalizacja


Choroba wrzodowa



Zapalenie trzustki


Perforacja wrzodu




Zespół jelita drażliwego





Bardzo silny ból
Objawy niedrożności porażennej
Powietrze pod przeponą w
badaniu RTG
Stan nie zawsze ciężki
Wywiad
Przewlekły przebieg
Oceń wg. kryteriów rzymskich
Bez nieprawidłowości w
badaniach dodatkowych
Często współistniejąca depresja





Leczenie i diagnostyka
ambulatoryjna
Należy wykluczyć przyczyny
somatyczne
Modyfikacja diety i opieka
psychiatryczna