Zaburzenia równowagi u chorych na stwardnienie rozsiane
advertisement
Zaburzenia równowagi u chorych na stwardnienie rozsiane STRESZCZENIA PRAC DOKTORSKICH Zaburzenia równowagi u chorych na stwardnienie rozsiane Equilibrium disorders in patients with multiple sclerosis Dagmara Kenig Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Warszawa, 24.10.2007 r. Klinika Otolaryngologii WIM CSK MON w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med D. Jurkiewicz Promotor: prof. dr hab. n. med D. Jurkiewicz Recenzenci: prof. dr hab. n. med. H. Kaźmierczak prof. dr hab. n. med. A. Stępień H a s ł a i n d e k s o w e : stwardnienie rozsiane, zaburzenia równowagi, videonystagmografia K e y w o r d s : multiple sclerosis, equilibrium disorders, videonystagmography Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 231–232 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi STRESZCZENIE Stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex) jest przewlekłą chorobą demielinizacyjną o wieloczynnikowej etiopatogenezie, której istotną cechą jest charakterystyczny przebieg choroby, znaczony okresami zaostrzeń i remisji, powodujący pojawianie się izolowanych objawów lub zespołów ubytków neurologicznych. Przebieg kliniczny choroby jest różnorodny: od stanu łagodnego, w dużym stopniu bezobjawowego, do schorzenia szybko postępującego i prowadzącego do inwalidztwa. SM wzbudza zainteresowanie zarówno neurologów, jak i otoneurologów, jako choroba o szczególnym powinowactwie do jąder przedsionkowych i szlaków nerwowych, zapewniających prawidłowy odruch przedsionkowo-oczny. Według różnych autorów zawroty głowy, głównie o charakterze nieukładowym, we wczesnych stadiach SM występują z częstością od 3–12% do 30–60%. Szczególnie często obserwuje się je u chorych, u których zmiany demielinizacyjne występują w móżdżku, pniu mózgu oraz w moście i które powodują uszkodzenie ośrodków przedsionkowych oraz dróg nerwowych. Najważniejszą obiektywną metodą oceny zaburzeń układu równowagi jest badanie oczopląsu. U 20–43% chorych na SM oczopląs stwierdzany jest już w początkowych stadiach choroby, natomiast w postaciach zaawansowanych występuje nawet u 77,5% badanych. Obiektywną metodą oceny zawrotów głowy jest badanie oczopląsu przez jego rejestrację za pomocą videonystagmografii. Jest to badanie pozwalające ocenić jednoczasowo jego komponentę poziomą i pionową. Uważa się, że przede wszystkim oczopląs pionowy jest charakterystyczny dla zaburzeń układu równowagi typu ośrodkowego, wywołanego między innymi przez SM. Celem pracy była ocena zaburzeń układu równowagi u chorych na stwardnienie rozsiane poprzez rejestrację oczopląsu w badaniu videonystagmograficznym. W związku z powyższym podjęto próbę odpowiedzi na następujące pytania: 1. Jaki charakter (obwodowy czy ośrodkowy) mają zaburzenia równowagi? 2. Które testy wchodzące w skład badania VNG wykazują największą przydatność w diagnostyce zaburzeń równowagi występujących u chorych na SM? 3. Czy występują różnice w zapisie VNG po upływie 6 miesięcy? Badaniem objęto 60 chorych z rozpoznanym SM, leczonych w Klinikach Neurologii i Otolaryngologii WIM CSK MON w latach 2001–2004. U wszystkich Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 231 D. Kenig chorych rozpoznano wcześniej SM na podstawie zmodyfikowanych kryteriów McDonalda. Diagnostyka neurologiczna obejmowała: badanie kliniczne, MRI mózgu, wzrokowe potencjały wywołane oraz podwyższony wskaźnik immunoglobulin w płynie mózgowo-rdzeniowym. Byli to chorzy z postacią rzutowo-remitującą SM, w różnym stadium rozwoju. Czas trwania choroby wynosił od 6 miesięcy do 15 lat (średni czas trwania choroby 4,31 lat). W badanej grupie było: 42 kobiety i 18 mężczyzn, w wieku od 18 do 61 lat (średnia wieku 38,63 lat). Wszyscy chorzy twierdzili, że mają zawroty głowy i zaburzenia równowagi w wywiadzie, jednak znajdowali się w okresie remisji w dniu badania. Każdy chory był informowany o konieczności odstawienia leków, wpływających na układ nerwowy, co najmniej na 48 godzin przed wykonaniem badania VNG. Grupa kontrolna składała się z 20 zdrowych osób: 14 kobiet i 6 mężczyzn, w wieku od 18 do 58 lat (średnia wieku 37,65 lat), z ujemnym wywiadem w odniesieniu do przewlekłych procesów zapalnych uszu, chorób narządu przedsionkowego, epizodów zaburzeń równowagi, urazów głowy, schorzeń neurologicznych, okulistycznych oraz chorób metabolicznych. U wszystkich osób wykonano następujące badania podmiotowe i przedmiotowe: 1. Wywiad z uwzględnieniem zaburzeń równowagi i przebytych chorób uszu. 2. Badanie laryngologiczne – ze szczególnym uwzględnieniem otoskopii. 3. Badanie okulistyczne. 4. Badanie neurologiczne. 5. Audiometria progowa tonalna. 6. Badanie wideonystagmograficzne (VNG). Badania słuchu i VNG były wykonane dwukrotnie w odstępie 6 miesięcy w Pracowni AudiologicznoLabiryntologicznej Kliniki Otolaryngologicznej WIM CSK MON w Warszawie. Na podstawie wyników badania VNG u 20 otoneurologicznie zdrowych osób, wykonanych podczas kalibracji i standaryzacji aparatu, ustalono normy biologiczne dla poszczególnych testów wchodzących w jego skład i porównano je z normami podanymi przez producenta aparatury. Zmiany w zapisie VNG stwierdzano na podstawie porównania z wynikami badań osób z grupy kontrolnej. Na podstawie ankiety i wywiadu dolegliwości pod postacią upośledzenia słuchu zgłaszało 16 (26,7%) 232 chorych. U wszystkich chorych na SM badanie wydolności narządu słuchu przy użyciu audiometrii progowej tonalnej wykazało średnie wartości normatywne dla wieku dla przewodnictwa powietrznego i kostnego. Wszyscy chorzy zgłaszali, że mają zawroty głowy i zaburzenia równowagi w wywiadzie. W badaniu VNG potwierdzono to u 59 (98,3%) chorych. Na zawroty głowy o charakterze wirowym (układowe) skarżyło się 16 (26,6%) chorych, z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi (nudności, wymioty) – 8 (13,3%) chorych. Zawroty nieukładowe pod postacią uczucia niestabilności, niepewności postawy zgłaszało 47 (78,3%) chorych. Na podstawie przeprowadzonej analizy uzyskanych wyników wykazano, że obserwowane zaburzenia równowagi mają przede wszystkim charakter uszkodzenia centralnego u 47 (78,3%) chorych, ale mogą również wystąpić zaburzenia równowagi o charakterze mieszanym, tzn. centralnym i obwodowym u 12 (20%) chorych. Najbardziej przydatnymi testami VNG w diagnostyce zaburzeń równowagi występujących u chorych w przebiegu SM są: test sakadowy, test śledzenia wahadła, test optokinetyczny i testy położeniowe. Wykazano wyraźną dodatnią korelację w teście śledzenia wahadła pomiędzy wartościami wzmocnienia przy śledzeniu w prawo (r = 0,481) i w lewo (r = 0,509) a wartościami wzmocnienia w badaniu oczopląsu optokinetycznego, zarówno w badaniu wstępnym, jak i w badaniu po 6 miesiącach u chorych na SM. Analiza statystyczna nie wykazała statystycznie istotnych różnic pomiędzy parametrami testów VNG w badaniu wstępnym oraz w badaniu po upływie 6 miesięcy. Tekst pracy liczy 143 strony maszynopisu, zawiera 81 rycin, 100 tabel, 145 pozycji piśmiennictwa polskiego i obcojęzycznego. Adres autora: dr n. med. Dagmara Kenig Klinika Otolaryngologii WIM CSK MON ul. Szaserów 128 00-909 Warszawa Pracę nadesłano: 28.11.2007 r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
