Oświadczenie rodziców lub opiekuna prawnego o miejscu

Załącznik nr 4
Oświadczenie rodziców lub opiekuna prawnego
o miejscu zamieszkania
Ja niżej podpisana/y ………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
oświadczam, że:
1. Moim miejscem zamieszkania jest:
………………………………………………………………………………….
(podać adres zamieszkania)
Jestem świadoma/y
oświadczenia.
odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
………………………………
…………………………………
(miejscowość i data)
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)