Zgłoszenie do zabiegu

Załącznik
do umowy Nr SM.271.1.4.2017
z dnia 13.06.2017 r.
Wronki, dn. ……………………
ZGŁOSZENIE PSA/KOTA DO ZABIEGU KASTRACJI/STERYLIZACJI
1. ZGŁASZAJĄCY:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. MIEJSCE PRZEBYWANIA PSA/KOTA (ADRES):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. UZASADNIENIE
DLA
PODJĘCIA
DZIAŁAŃ
ZWIĄZANYCH
Z PRZEPROWADZENIEM KASTRACJI: (realizacja planu kastracji, ograniczenie
populacji bezdomnych zwierząt, itp.)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Potwierdzenie Straży Miejskiej Wronek dla wykonania zabiegu kastracji/sterylizacji przez
lekarza weterynarii:
…………………………………
(data, podpis, pieczątka)
5. Potwierdzenie wykonania zabiegu przez lekarza weterynarii:
…………………………………
(data, podpis, pieczątka)
6. Potwierdzenie osoby odbierającej zwierzę po zabiegu:
……………………………..
(data, podpis)