A N K I E T A A N E S T E Z J O L O G I C Z N A
advertisement
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ZNIECZULENIE PORODU Nazwisko……………………………………………………………………………………....... Imię……………………………………………………………………………………………... Data urodzenia………………………………………………………………………………….. Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………….. Waga ciała………………………………………………………………………………………. Wzrost…………………………………………………………………………………………... Proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź: Czy Pani kaszle? TAK NIE Czy odkrztusza Pani śluzową lub ropną wydzielinę? TAK NIE Czy ma Pani katar? TAK NIE Czy miewa Pani duszności (uczucie braku powietrza)? TAK NIE Czy miewa Pani bóle w okolicy serca? TAK NIE Czy miewa Pani uczucie nierównego bicia serca? TAK NIE Czy puchną Pani nogi? TAK NIE Czy miewa Pani omdlenia? TAK NIE Czy występowały lub występują u Pani zaburzenia w krzepnięciu krwi (np. przedłużające się krwawienie po zranieniach, po usunięciu zębów, skłonność do siniaków)? TAK NIE Czy występują u Pani żylaki kończyn dolnych? TAK NIE Czy występują u Pani dolegliwości bólowe kręgosłupa? TAK NIE Czy występują u Pani niedowłady, osłabienie mięśni? TAK NIE Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pani drgawki? TAK NIE Czy występują u Pani zmiany nastroju? TAK NIE Czy występują u Pani migrenowe, uporczywe bóle głowy? TAK NIE 1 ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ZNIECZULENIE PORODU Czy obecnie zażywa Pani jakieś leki? TAK NIE Jeśli tak, proszę wymienić jakie: …………………………………………………………………………….. Czy była Pani leczona w szpitalu? TAK NIE Jeśli tak, to z jakiego powodu i kiedy: …………………………………………………………………………….. Czy miała Pani wykonywane jakieś zabiegi operacyjne? TAK NIE Jeśli tak, to proszę wymienić jakie i kiedy: …………………………………………………………………………….. Czy występowały jakieś powikłania związane ze znieczuleniem lub narkozą? TAK NIE Jeśli tak, proszę wymienić jakie: …………………………………………………………………………….. Czy jest Pani uczulona na leki, pokarmy, itp.? TAK NIE Jeśli tak, proszę wymienić na jakie: …………………………………………………………………………….. Czy pali Pani tytoń? TAK NIE Czy przebyła Pani lub czy choruje Pani na następujące choroby: nadciśnienie tętnicze TAK NIE chorobę wieńcową TAK NIE inne choroby serca TAK NIE Jeśli tak, proszę wymienić na jakie ……………………………………………………………………. przewlekłe zapalenie oskrzeli, astmę TAK NIE inne choroby płuc, opłucnej, oskrzeli. TAK NIE 2 ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ZNIECZULENIE PORODU Jeżeli tak, proszę wymienić jakie: ……………………………………………………………………. choroby wątroby TAK NIE Jeżeli tak, proszę wymienić jakie: ……………………………………………………………………. choroby nerek, TAK NIE Jeżeli tak, proszę wymienić jakie: ……………………………………………………………………. choroby tarczycy, TAK NIE Jeżeli tak, proszę wymienić jakie: ……………………………………………………………………. choroby układu nerwowego, mózgu. TAK NIE Jeżeli tak, proszę wymienić jakie: ……………………………………………………………………. jaskrę TAK NIE cukrzycę TAK NIE poważne urazy TAK NIE Jeżeli tak, proszę wymienić jakie i kiedy: ……………………………………………………………………. inne choroby, TAK NIE Jeżeli tak, proszę wymienić jakie i kiedy: ……………………………………………………………………. Oświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne z prawdą. ..………………………….. 3 ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ZNIECZULENIE PORODU Data i podpis 4