Wniosek o uznanie za repatrianta

I I I I 1/1 I 1/1 I I
rok
(Pieczêæ
z
nazw¹
organu
przyjmuj¹cego
miesi¹c
dzieñ
wniosek)
WNIOSEK O UZNANIE ZA REPATRIANTA
(wype³nia
Fotografia
S
x
4
Ja
ni¿ej
za
repatrianta.
(podpisana)
uznane
za
¿e
zeznania
i
za
ustawy.
i¿
znane
nabywaj¹
rozumiem
s³u¿yæ
podstawie
3
¿e
równie¿.
repatrianta
znam
maj¹ce
(nazwa
Wojewody
oœwiadczam.
Oœwiadczam
oœwiadczam.
do
do
podpisany
osoby
na
cm.
osoba
w
zeznaje
organu
jestem
art.
233
s¹
o
l
za
jest
polskiego
ustawy
kodeksu
prawdê.
uznanie
sk³adany
polskie
§
zataja
którego
przepisy
s¹dowym
lub
siê
pochodzenia
mi
postêpowaniu
nieprawdê
do
obywatelstwo
treϾ
dowód
ubiegaj¹ca
z
karnego
lub
innym
podlega
mocy
w
o
uznanie
prawa.
brzmieniu
i¿
Jednoczeœnie
"Kto.
postêpowaniu
karze
mnie
przewiduj¹ce.
sk³adaj¹c
prowadzonym
pozbawienia
wolnoœci
lat"
Dane
1.
proszê
repatriacji
(podpis
I.
wniosek)
i
o
repatñanta)
Wnioskodawcy
ab-Nazwisko
nazwisko
czy
,..."
(jeœli u¿ywa³(a)tak
dc-
wnioskodawcy)
-data,
ImIona
miejsce
,
rodowe
-to
,
innych
proszê (u
,...,.,..,.",."" mê¿atek)
nazwisk
podaæ.
urodzenia
i
jakie)
p³eæ
-.
2.
Rodzice
b
ca -obywatelstwo
-imiê
-data, i miejscowoϾ
nazwisko
ojca
ojca i kraj
."
urodzenia
'
3.
Stan
(w
d
fe
-obywatelstwo
-data,
-imiê
cywilny
i miejscowoϾ
nazwisko
przypadku
i
nr
2.
3.
Obywatelstwo
posiadane
Czy
posiada
tak
1.
oraz
lub
w
jego
chwili
urodzenia
polskie?
proszê
podaæ
od
kiedy
i
na
jakiej
podstawie)
WYKSZTA£CENIA
I
wykszta³cenie
Zawód
ab
Obecne
-wyuczony
-wykonywany
i
podaæ
zajmowane
rozwi¹zania
obecnie
DOTYCZ¥CE
".""."""""""""'."""""""""'."""
(proszê
-to
ostatnie
miejsce
nazwê
i
stanowisko)
adres
pracy
ostatniego
'
'
"
matki
obywatelstwo
Posiadane
2.
'
OBYWATELSTWA
posiadane
DANE
urodzenia
matki
'
aktu)
Obywatelstwo
Ge¿eli
kraj
ma³¿eñskiego
DOTYCZ¥CE
1.
3.
i
zwi¹zku
stosownego
DANE
ill.
rodowe
zawarcia
datê
ll.
matki
, ojca '
miejsca
pracy
ZAWODU
-podaæ
'...
4. Znajomoœæjêzyka polskiego (wed³ug oceny wnioskodawcy)
a -w mowie (bardzo dobra, dobra, s³aba,brak
.,
. )*
.,
. )*
b -w
znajOmOSCI
piœmie(bardzo dobra, dobra, s³aba,brak
*)
Niepotrzebne
znajOmOSCI
skreœliæ.
IV. MIEJSCA ZAMIESZKANIA
1. Aktualne miejsce zamieszkania
2. Ostatnie miejsce zamieszkania przed przybyciem do RP
3. Czy mia³(a) lub ma na terytorium, o którym mowa wart. 9 ustawy o repatriacji, sta³e
miejsce zamieszkania i w jakich latach?
(je¿eli tak -proszê podaægdzie -adres)
4. Czy mia³(a) lub ma w Polsce miejsce zamieszkania?
(je¿eli tak -to proszê podaæ,gdzie -adres
i do kiedy -data)
5. Czy uzyska³(a) zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony lub zezwolenie na
osiedlenie siê w Polsce?
(je¿eli tak -to proszê podaædatê uzyskania, przez kogo wydane nr i seria karty czasowego pobytu lub karty sta³ego pobytu)
V. DANE DOTYCZ¥CE S£U¯BY WOJSKOWEJ
l.
VI.
Stosunek
do
DANE
ab(w -czy
-czywojsku
s³u¿by
wojskowej
DOTYCZ¥CE
podlega
odby³
obcym)s³u¿bêlub
niewojskow¹
ZAS£UG
podlega
ws³u¿bie
wojsku
DLA
wojskowej
PAÑSTW
polskim
A
POLSKIEGO
POLONIJNYCH
l.
Posiadane
polskie
2.
Przynale¿noœæ
ordery
do
i
odznaczenia
organizacji
polonijnych
vll. DANE DOTYCZ¥CE WSPÓ£MA£¯ONKA
d
cab
e
-Nazwisko
-inne
-data
-nazwisko
-imiona
g
hf-
-imiê
-obywatelstwo
imiê
j i -wykszta³cenie
-narodowoϾ
obecnie
w
chwili
(podaæ
iwczeœniej
miejsce
rodowe
kolejno: urodzenia
u¿ywane
ojca
i nazwisko
posiadane
urodzenia
rodowe
i
zawód
dzieñ,
nazwiska
miesi¹c,
matki
rok,
miejscowoϾ,
kraj)
I
ORGANIZACJI
vm.
k
1-
-miejsce
miejsce
DANE
1.
Czy
zamieszkania
pracy
DOTYCZ¥CE
wniosek
dzieci
DZIECI
o
uznanie
pozostaj¹ce
(jeœli
nazwisko
obywatelstwo
Imiona
nazwisko,
narodowoϾ
tak
pod
-to
imiona,
zamieszkania
obywatelstwo
Imiona
nazwisko
nazwisko,
narodowoϾ
zamieszkania
obywatelstwo
Imiona
nazwisko
nazwisko,
narodowoϾ
zamieszkania
za
repatrianta
w³adz¹
proszê
je
rodzicielsk¹
wymieniæ)
obywatelstwo,
drugiego
imiona,
"""""'."..'."""'."'.'."".'.'.
imiona,
drugiego
'
miejsce
rodzica/opiekuna
obywatelstwo,
drugiego
obejmuje
miejsce
rodzica/opiekuna
obywatelstwo,
rodzica/opiekuna
miejsce
/
'
opiek¹?
'
'
Jestem
posiadaczem
paszportu
Idokumentu
podró¿y
wydanego
Seria i nr przez
,.""""""
"""",.".",.",..,
".'."'.""..
(podaæ
dnia
Jestem
posiadaczem
Dokument polskiego
jest
wa¿ny
dowodudo
przez
kogo
i gdzie)
dnia
osobistego
,
Wydanego
Seria i nr przez .""""""""""""""""",."""""""","""..,."..""."""""""""""
"""""..'."""'.""""""""..""""""""""""."."
(podaæ
PrawdziwoϾ
danych
w³asnorêcznym
"
Wniosek
"..'
zawartych
we
wniosku
przez
kogo
i gdzie)
potwierdzam
podpisem.
data
podpis
,
przyj¹³:
data
,
podpis
OBJAŒNIENIE
dla wype³niaj¹cego wniosek
1.
2.
3.
4.
Przed udzieleniem odpowiedzi nale¿y dok³adnie zapoznaæsiê z treœci¹ poszczególnych rubryk
wniosku.
Odpowiedzi nale¿y udzieliæ na wszystkie pytania. Je¿eli pytanie nie dotyczy osoby wype³niaj¹cej
wniosek lub odnosi siê do okresu, w którym osoba by³a ma³oletnia, b¹dŸ nie dotyczy jej z innych
powodów, w odpowiedzi nale¿ywpisaæwyrazy "nie dotyczy".
Wniosek nale¿ywype³niæczytelnie -pismem naœladuj¹cymdruk, dok³adnie, i podpisaæ.
W punkcie I. 2 -dot. rodziców -wnioskodawca podaje wymagane informacje, niezale¿nie od
faktu, czy osoby te ¿yj¹, czy te¿ nie.
\