Jednostka/komórka organizacyjna

………………………………..
Załącznik Nr 2 do Zarz. Nr 67/08/09
Jednostka/komórka organizacyjna
WYKAZ OSÓB ZATRUDNIONYCH PRZY PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM LUB INNYM
Lp.
Imię i Nazwisko
Identyfikator*) System przetwarzania
danych (informatyczny
lub inny-postać danych)
Nr pokoju
Podpis
*) dla użytkownika systemu informatycznego
………………………………
Data i podpis osoby sporządzającej wykaz