…miejscowość, data…. Imię i nazwisko wnioskującego adres ………………………….. ………………………………….. Sąd Rejonowy w ………….. Wydział ……………………. adres ……………………….. WNIOSEK Proszę o rozpatrzenie wniosku o warunkowe przedterminowe zwolnienie mojego syna ……………. (lub podopiecznego w wypadku wniosku składanego przez rodzica/opiekuna prawnego) z Zakładu Poprawczego w Trzemesznie. Uzasadnienie : …….. W uzasadnieniu należy podać przyczyny, które przemawiają za wcześniejszym opuszczeniem placówki przez wychowanka ……………………… ………………………………………………………………………………………….…… …………………………….………………………………………………………………… ………………………… podpis wnioskującego