Zgłoszenie usunięcia złomów i wywrotów

……………………………………
miejscowość, data
.....................................................
nazwa wnioskodawcy (pieczęć urzędowa)
.......................................................
znak sprawy wnioskodawcy
.......................................................
adres
potwierdzenie wpływu
.......................................................
dane kontaktowe ( telefon, e-mail)
Starostwo Powiatowe w Sanoku
38 – 500 Sanok ul. Rynek 1
znak sprawy : OS.
Wydział Ochrony Środowiska
Rolnictwa i Leśnictwa
ZGŁOSZENIE USUNIĘCIA DRZEW i KRZEWÓW
STANOWIĄCYCH WYWROTY lub ZŁOMY
W związku z art. 83f ust. 1 lit. b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie
przyrody ( tekst jedn. Dz.U. z 2015 r., poz. 1651 )
informuję, że w dniu ……………………… na działce nr ewid. gr. ………………………………,
obręb ewidencyjny
……………………… stanowiącej własność Gminy ……………………
w wyniku …………………………………………………………………………………………………
powstały złomy / wywroty* drzew / krzewów*
Liczba wywrotów przewidzianych do usunięcia: ………… szt. gatunek ………………………
Liczba złomów przewidzianych do usunięcia:
………… szt. gatunek ……………………….
Jednocześnie w związku z art. 83b ust. 2 w/w ustawy, świadomy odpowiedzialności karnej
wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy,
oświadczam, że posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością
na podstawie : umowy / decyzji administracyjnej / wyroku sądu / księga wieczysta / innego
tytułu prawnego* (podać jakiego) ………………………………………...……………..
* niepotrzebne skreślić
……………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskodawcy)
wywrot - drzewo lub krzew wywrócone w wyniku działania czynników naturalnych, wypadku lub katastrofy
w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub katastrofy budowlanej;
złom - drzewo, którego pień uległ złamaniu, lub krzew, którego pędy uległy złamaniu w wyniku działania
czynników naturalnych, wypadku lub katastrofy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub
katastrofy budowlanej;