Wyrażam zgodę na udział córki/syna Wyrażam zgodę na
advertisement
Krotoszyn, dnia…………………………………………. Krotoszyn, dnia…………………………………………. OŚWIADCZENIE OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na udział córki/syna Wyrażam zgodę na udział córki/syna ………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko dziecka W wycieczce szkolnej……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko dziecka W wycieczce szkolnej……………………………………………………………………….. Termin………………………………………………………………………………………………. Termin………………………………………………………………………………………………. Orientacyjna cena…………………………………………………………………………….. Orientacyjna cena…………………………………………………………………………….. Zobowiązuję się do wpłacenia zaliczki w wysokości……………………….. Zobowiązuję się do wpłacenia zaliczki w wysokości……………………….. do dnia…………………………………………………………………………………………….. do dnia…………………………………………………………………………………………….. A pozostałą kwotę do dnia……………………………………………………………….. A pozostałą kwotę do dnia……………………………………………………………….. Przyjmuję do wiadomości, że w razie rezygnacji z wycieczki zaliczka nie podlega zwrotowi, a jeśli rezygnacja nastąpi w ciągu trzydziestu dni przed wycieczką, zwrotowi podlega tylko połowa orientacyjnej ceny wycieczki. Brak wpłaty pełnej kwoty do terminu podanego wyżej oznacza automatycznie rezygnację z udziały w wycieczce i skutkuje jak powyżej. W przypadku znalezienia na swoje miejsce innej osoby i wpłacenia przez nią wymaganej kwoty rezygnujący otrzymuje całkowity zwrot wpłaconej sumy. Upoważniam opiekunów wycieczki aby w razie potrzeby podejmowali decyzje dotyczące zdrowia mojego dziecka (podanie leków, ewentualnie udzielenie zgody na zabieg lekarski, itp.) Przyjmuję do wiadomości, że w razie rezygnacji z wycieczki zaliczka nie podlega zwrotowi, a jeśli rezygnacja nastąpi w ciągu trzydziestu dni przed wycieczką, zwrotowi podlega tylko połowa orientacyjnej ceny wycieczki. Brak wpłaty pełnej kwoty do terminu podanego wyżej oznacza automatycznie rezygnację z udziały w wycieczce i skutkuje jak powyżej. W przypadku znalezienia na swoje miejsce innej osoby i wpłacenia przez nią wymaganej kwoty rezygnujący otrzymuje całkowity zwrot wpłaconej sumy. Upoważniam opiekunów wycieczki aby w razie potrzeby podejmowali decyzje dotyczące zdrowia mojego dziecka (podanie leków, ewentualnie udzielenie zgody na zabieg lekarski, itp.) Podpis rodzica (opiekuna) Podpis rodzica (opiekuna) …………………………………………………………. …………………………………………………………. Krotoszyn, dnia…………………………………………. Krotoszyn, dnia…………………………………………. OŚWIADCZENIE OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na udział córki/syna Wyrażam zgodę na udział córki/syna ………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko dziecka W wycieczce szkolnej……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko dziecka W wycieczce szkolnej……………………………………………………………………….. Termin………………………………………………………………………………………………. Termin………………………………………………………………………………………………. Orientacyjna cena…………………………………………………………………………….. Orientacyjna cena…………………………………………………………………………….. Zobowiązuję się do wpłacenia zaliczki w wysokości……………………….. Zobowiązuję się do wpłacenia zaliczki w wysokości……………………….. do dnia…………………………………………………………………………………………….. do dnia…………………………………………………………………………………………….. A pozostałą kwotę do dnia……………………………………………………………….. A pozostałą kwotę do dnia……………………………………………………………….. Przyjmuję do wiadomości, że w razie rezygnacji z wycieczki zaliczka nie podlega zwrotowi, a jeśli rezygnacja nastąpi w ciągu trzydziestu dni przed wycieczką, zwrotowi podlega tylko połowa orientacyjnej ceny wycieczki. Brak wpłaty pełnej kwoty do terminu podanego wyżej oznacza automatycznie rezygnację z udziały w wycieczce i skutkuje jak powyżej. W przypadku znalezienia na swoje miejsce innej osoby i wpłacenia przez nią wymaganej kwoty rezygnujący otrzymuje całkowity zwrot wpłaconej sumy. Upoważniam opiekunów wycieczki aby w razie potrzeby podejmowali decyzje dotyczące zdrowia mojego dziecka (podanie leków, ewentualnie udzielenie zgody na zabieg lekarski, itp.) Przyjmuję do wiadomości, że w razie rezygnacji z wycieczki zaliczka nie podlega zwrotowi, a jeśli rezygnacja nastąpi w ciągu trzydziestu dni przed wycieczką, zwrotowi podlega tylko połowa orientacyjnej ceny wycieczki. Brak wpłaty pełnej kwoty do terminu podanego wyżej oznacza automatycznie rezygnację z udziały w wycieczce i skutkuje jak powyżej. W przypadku znalezienia na swoje miejsce innej osoby i wpłacenia przez nią wymaganej kwoty rezygnujący otrzymuje całkowity zwrot wpłaconej sumy. Upoważniam opiekunów wycieczki aby w razie potrzeby podejmowali decyzje dotyczące zdrowia mojego dziecka (podanie leków, ewentualnie udzielenie zgody na zabieg lekarski, itp.) Podpis rodzica (opiekuna) Podpis rodzica (opiekuna) …………………………………………………………. …………………………………………………………. DANE OSOBOWE DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko……………………………………………………………………… Imię i nazwisko………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia……………………………………………………… Data i miejsce urodzenia………………………………………………………… PESEL…………………………………………………………………………………… PESEL…………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania……………………………………………….................... Adres zamieszkania……………………………………………….................... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Nr telefonu ………………………………………………………………................ Nr telefonu ………………………………………………………………................ NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE O DZIECKU NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE O DZIECKU Szczególne dolegliwości…………………………………………………………... Szczególne dolegliwości…………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Na co jest uczulone…………………………………………………………………. Na co jest uczulone…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Czego nie może………………………………………………………………………. Czego nie może……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Podpis rodzica (opiekuna) Podpis rodzica (opiekuna) ………………………………………………………………… …………………………………………………………………. DANE OSOBOWE DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko…………………………………………………………………… Imię i nazwisko………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia………………………………………………………… PESEL………………………………………………………………………………… PESEL…………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania……………………………………………….................... Adres zamieszkania……………………………………………….................... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Nr telefonu ………………………………………………………………................ Nr telefonu ………………………………………………………………................ NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE O DZIECKU NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE O DZIECKU Szczególne dolegliwości………………………………………………………….. Szczególne dolegliwości…………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Na co jest uczulone…………………………………………………………………. Na co jest uczulone…………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Czego nie może………………………………………………………………………. Czego nie może……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Podpis rodzica (opiekuna) Podpis rodzica (opiekuna) …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
