formularz zgłoszeniowy
advertisement
Zgłoszenie przystąpienia do egzaminów na certyfikat specjalistyczny Sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Egzamin teoretyczny i praktyczny: 7.06.2017 (sala im. Głydy, GPSK ul. Polna 33, Poznań) Certyfikat oceny serca płodu Sekcji USG PTG Certyfikat badań dopplerowskich Sekcji USG PTG Certyfikat badań prenatalnych Sekcji USG PTG Imię: ……………………………………………………………………………… Nazwisko: ……………………………………………………………………….. Numer certyfikatu podstawowego: ………………………………………….…… Telefon:…………………………………………………………………………… E-mail:……………………………………………………………………………. Adres do korespondencji:………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. (miejscowość, data) (podpis)