formularz zgłoszeniowy

Zgłoszenie przystąpienia do egzaminów na certyfikat specjalistyczny
Sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Egzamin teoretyczny i praktyczny:
7.06.2017
(sala im. Głydy, GPSK ul. Polna 33, Poznań)



Certyfikat oceny serca płodu Sekcji USG PTG
Certyfikat badań dopplerowskich Sekcji USG PTG
Certyfikat badań prenatalnych Sekcji USG PTG
Imię: ………………………………………………………………………………
Nazwisko: ………………………………………………………………………..
Numer certyfikatu podstawowego: ………………………………………….……
Telefon:……………………………………………………………………………
E-mail:…………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji:…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis)