FORMULARZ ZMIANY DANYCH I Dotychczasowe dane

FORMULARZ ZMIANY DANYCH
I Dotychczasowe dane Ubezpieczonego
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
–
–
NIP
Adres do korespondencji:
Ulica
–
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Telefon stacjonarny / komórkowy
Adres e-mail
II Rodzaje dyspozycji
zmiana danych osobowych / nazwy firmy
zmiana adresu do korespondencji
wymiana Urządzenia
inne
III Zmiana danych osobowych / Nazwy firmy
Dotychczasowe dane
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
Telefon stacjonarny / komórkowy
–
–
–
–
NIP
Adres e-mail
Nowe dane
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
Telefon stacjonarny / komórkowy
NIP
Adres e-mail
IV Zmiana adresu do korespondencji – Nowy adres
Adres do korespondencji:
Ulica
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny / komórkowy
Adres e-mail
V Wymiana Urządzenia
Dotychczasowy model
Nowy Model
Dotychczasowy numer seryjny Urządzenia
Nowy numer seryjny Urządzenia
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
1/1
VI Inne
Dotychczasowe dane
Nowe dane
D D – M M – R R R R
Miejscowość
801 102 102
Data
pzu.pl
Podpis Ubezpieczonego
PZU SA 9A44
2/2