zapalenie naczyń

11.01.16
Patomorfologia
-  zapalenia naczyń
-  zmiany odczynowe węzłów chłonnych
wykład
prof hab. n. med. Andrzej Marszałek
zapalenie naczyń
ZAPALENIA NACZYŃ
zapalenia naczyń (tętnic)
wywołane zakażeniami
zakaźne
bez zakażenia
zapalenia naczyń (tętnic)
wywołane zakażeniami
Przyczyny:
–  Aspergillus
–  Rickettsiae
–  Mucormycosis (pleśń)
–  kiła
–  posocznica
–  zatory zaźne ("Roth's spots" na dnie oka)
–  w przebiegu np. zapalenia płuc
–  ściana ropni
powikłania:
•  zakrzepica
•  zawał
•  tętniak (è aneurysma mycotica)
1
11.01.16
zapalenia naczyń (tętnic)
wywołane zakażeniami
aneurysma mycotica/mycotic aneurysm
•  zwykle bez udziału grzybów
•  zwykle na skutek zagnieżdżenia
zakażonego materiału (zatoru)
è zakażenie
è osłabienie ściany
è tętniak
zapalenie naczyń
zakaźne
bez zakażenia
zapalenia naczyń niezakaźne
•  duże naczynia
–  giant cell / temporal arteritis
–  Takayasu arteritis
•  naczynia średniej wielkości
–  polyarteritis nodosa (pANCA uj)
–  Kawasaki disease
•  naczynia małego kalibru
–  Wegener's Granulomatosis (cANCA+)
–  microscopic polyangiitis (pANCA+)
–  Churg-Strauss (eozynofile, zwykle pANCA +)
–  Henoch-Schonlein
–  cryoglobulinemia
ZAPALENIE TĘTNICY
SKRONIOWEJ
•  leukocytoclastic vasculitis
zapalenie tętnicy skroniowej
(olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic; giant cell a.)
ü choroba rzadka
ü zwykle po 50r.ż. (najczęstsza postać zapalenia naczyń)
ü przyczyna: (??)
ü typ IV nadwrażliwości na antygen w ścianie
tętnic
ü rola komórek T?
ü IL-1 i IL-6
ü częściej u pacjentów z HLA-DR4
ü czasem występowanie rodzinne
zapalenie tętnicy skroniowej
(olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.)
zajęte naczynia:
ü duże (i średnie) naczynia
[głównie w obrębie głowy]:
ü tętnica skroniowa
ü tętnice kręgowe
ü tętnice oczne
ü aorta
2
11.01.16
zapalenie tętnicy skroniowej
(olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.)
Klinika:
ü objawy po 50r.ż.
ü ogólnoustrojowe
ü miejscowe:
ü bóle głowy
ü bóle twarzy
ü „żucie przestankowe”
ü zaburzenia widzenia (aż do utraty)
ü 50% pacjentów: bolesność + sztywność
barku i biodra (polymyalgia reumatica)
zapalenie tętnicy skroniowej
(olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.)
morfologia:
ü tworzenie ziarniniaków
ü liczne komórki olbrzymie
ü uszkodzenie wewnętrznej blaszki błony
elastyczne è włóknienie
ü w ostrej fazie: zakrzepica
zapalenie tętnic Takayasu
(aortic arch syndrome, occlusive
thromboarthropathy; pulse-less disease)
ü choroba rzadka
ü zwykle młodzi dorośli
ü przyczyna?
ü choroba Takayasu i zapalenie tt. skroniowych
to jedna choroba???
ZAPALENIE TĘTNIC
TAKAYASU
zapalenie tętnic Takayasu
(aortic arch syndrome, occlusive
thromboarthropathy; pulse-less disease)
ü objawy ogólnoustrojowe
ü objawy związane z zajęciem naczyń:
ü łuk aorty + odgałęzienia
ü także:
ü tętnice płucne (50%)
ü tętnice nerkowe
ü tętnice wieńcowe
ü poniżej 50r.ż. (90% poniżej 30r.ż.)
ü K:M = 9:1
ü zwiększone ryzyko u HLA-DR4
zapalenie tętnic Takayasu
(aortic arch syndrome, occlusive
thromboarthropathy; pulse-less disease)
morfologia:
ü 30% zajęcie tylko łuku aorty
ü 10% zajęcie całej aorty
ü nacieki błony środkowej i przydanki
(głównie wokół vasa vasorum):
ü granulocyty obojetnochłonne
ü limfocyty
ü komórki plazmatyczne
ü ziarniniaki olbrzymiokomórkowe (rzadko)
ü włóknienie całej ściany tętnicy
3
11.01.16
guzkowe zapalenie tętnic
ü zapalenie (układowe) naczyń typu
mięśniowego średniego lub małego kalibru
ü najczęściej obejmuje naczynia nerek i
trzewi
ü BEZ zajęcia naczyń PŁUC
GUZKOWE ZAPALENIE
TĘTNIC
guzkowe zapalenie tętnic
etiologia
ü nadwrażliwość typu III (kompleksy
immunologiczne)
ü 30-40% pacjentów HBV+
ü HCV???
ü podłoże bakteryjne ???
ü choroba rzadka (5% zapaleń naczyń)
ü ANA+ (??)
ü p-ANCA+ (??)
guzkowe zapalenie tętnic
ü objawy
ü złe samopoczucie,
ü gorączka,
ü spadek masy ciała,
ü rozsiane zmiany naczyniowe (èkrwiste stolce)
ü najczęstsza przyczyna zgonu:
è niewydolność nerek
(bez objawów KZN!)
ü najczęściej zajęte naczynia:
nerek, serca, wątroby, przewodu pokarmowego,
trzustka, jądra, mięśnie szkieletowe, OUN, skóra
guzkowe zapalenie tętnic
Klinika:
ü młodzi dorośli (ok. 40rż)
ü K:M = 1:1
ü przebieg ostry/podostry/przewlekły,
è nawroty
guzkowe zapalenie tętnic
Morfologia
ü odcinkowe zapalenie naczynia (tt. średnie i małe)
+ martwica
ü zapalenie w całej grubości naczynia
ü nacieki powstają najpierw w części obwodowej
naczynia, często w miejscu rozgałęzienia
ü histologicznie:
ü faza ostra: martwica włóknikowata, granulocyty
obojętnochłonne, komórki jednojądrowe
ü faza przewlekła: włóknienie (w tym przydanki)
4
11.01.16
guzkowe zapalenie tętnic
Morfologia
ü konsekwencje:
ü zaburzenia perfuzji powodujące owrzodzenia,
zawały, zaniki z niedokrwienia lub wylewy krwi
ü proces zapalny powoduje osłabienie ściany
tętnicy è poszerzenia (tętniaki) lub pęknięcia
ü światło naczynia może być zamknięte przez
zakrzepicę
guzkowe zapalenie tętnic
ü cecha charakterystyczna:
wszystkie stadia aktywności choroby mogą
występować jednocześnie,
w tym samym naczyniu
lub w naczyniach w różnych miejscach!
choroba Kawasaki
(mucocutaneous lymph node syndrome)
ü ostra choroba gorączkowa
ü samoograniczająca
ü podłoże immunologiczne
ü więszkość pacjentów 2-5r.ż.
(80% poniżej 4 lat)
CHOROBA KAWASAKI
choroba Kawasaki
(mucocutaneous lymph node syndrome)
•  rozpoznanie:
–  gorączka > 5 dni
+ 4 objawy z poniższych:
•  obrzęk/zapalenie spojówek (obustronne)
•  zmiany zapalne na błonach śluzowych
(gardło, język, wargi)
•  zmiany na kończynach (obrzęk,
zaczerwienie, zmiany złuszczeniowena
stopach i dłoniach)
•  wysypka skórna
•  powięszkszenie węzłów chłonnych –
szyjnych (1 min. średnicy 1,5 cm)
choroba Kawasaki
(mucocutaneous lymph node syndrome)
objawy:
•  zapalenie stawów (7-25%) małe i
duże
•  zapalenie jałowe cewki
•  zajęcie OUN
–  jałowe zapalenie opon
–  porażenia nerwów
–  utrata słuchu
5
11.01.16
choroba Kawasaki
(mucocutaneous lymph node syndrome)
objawy:
•  zajęcie przewodu pokarmowego:
–  ból brzucha, biegunka, wymioty,
zapalenie wątroby
•  zajęcie serca
–  tętniaki tętnic wieńcowych
–  zaburzenia czynności mięśnia
–  zawały
choroba Kawasaki
(mucocutaneous lymph node syndrome)
morfologia:
•  przypomina guzkowe zapalenie tętnic
•  obfity naciek zapalny
(zajmujący całą ścianę)
•  czasem obecna martwica
włóknikowata
ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
(ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis,
granulomatosis with polyangiitis)
•  choroba rzadka,
•  zajmuje często wiele narządów,
•  najczęściej (90% przypadków):
ZIARNINIAKOWATOŚĆ
Z ZAPALENIEM NACZYŃ
–  układ oddechowy,
–  zapalenie naczyń
–  kłębuszkowe zapalenie naczyń
•  rzadziej zmiany w skórze
ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
(ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis,
granulomatosis with polyangiitis)
(ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis,
granulomatosis with polyangiitis)
morfologia
•  w zależności od miejsca (zmienny obraz)
–  zmiany w jamie ustnej (ok. 5%)
ciemno-wiśniowy rozrost dziąseł
–  w innych lokalizacjach może prowadzić do
powstawania owrzodzeń z dość obfitą
martwicą
morfologia
•  zmiany przypominają ziarniaka
–  obecne nagromadzenie histiocytów oraz
wielojądrowych komórek olbrzymich
–  także granulocyty obojętnochłonne
•  w obrębie nabłonka obserwuje się zmiany
rozrostowe
•  w ścianie naczyń zapalenie typu zmartwiającego
(leukocytoclastic, dotyczy głównie tętniczek) jest
częściej obserwowane w zajętych chorobą
nerkach lub płucach
6
11.01.16
ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
(ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis,
granulomatosis with polyangiitis)
(ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis,
granulomatosis with polyangiitis)
Morfologia
•  w zapaleniu naczyń charakterystyczna jest
drobnoziarnista zasadochłonna martwica
geograficzna otoczone przez mankiet
histiocytów oraz zmiany martwicze
kolagenu (tzw. collagenolytic necrosis).
•  zmiany naczyniowe obecne praktycznie
we wszystkich stadiach choroby występują
zmiany naczyniowe
Morfologia
•  w zależności od fazy zapalenia
–  martwica włóknikowata ściany naczyń,
–  w zmianach, które uległy „wyleczeniu”
obecna blizna łącznotkankowa (pogrubienie
ściany naczynia oraz ewentualnie zwężenia
jego światła)
Pomocnym w diagnostyce różnicowej, jest
obecność c-ANCA (ok. 85% pacjentów)
plamica Henoch-Schonlein
•  najczęstsza postać zapalenia naczyń u
dzieci
•  podłoże immunologiczne
–  złogi kopleksów immunologicznych z IgA
PLAMICA
HENOCH-SCHONLEIN
plamica Henoch-Schonlein
Klasyczne objawy
•  wyczuwalna plamica (100%)
• 
bez thrombocytopenii oraz koagulopatii
–  zapalenie/bóle stawów (75%)
–  bóle brzucha (50%)
–  choroba nerek (21-50%)
•  często jako choroba samoograniczająca
•  rzadko latem
•  u ok 50% zapaleniem
–  Streptococcus
–  szczepionik/wirusy?
plamica Henoch-Schonlein
objawy
•  przewód pokarmowy
–  obrzęk, krwawienie w błonie śluzowej
•  nerki (50% przypadków)
–  od hematurii do krańcowej niewydolności
nerek (poniżej 1%)
7
11.01.16
choroba Buergera
(thromabangitis obliterans)
CHOROBA BUERGERA
choroba Buergera
(thromabangitis obliterans)
zmiany
•  odcinkowe zajęcie tętnic
•  + zajęcie sąsiadujących żył i nerwów
•  w fazie ostrej:
–  znaczny obrzęk + naciek granulocytów
obojętnochłonnych w całym pęczku
naczyniowo-nerwowym
–  zakrzepica + mikroropnie
•  ogniskowe zapalenie małych i srednich
tętnic
•  rzadko w UE, USA, często w Izraelu,
Japonii oraz Indiach
•  młodzi mężczyźni (20-30r.ż)
•  palacze tytoniu!!!!
choroba Buergera
(thromabangitis obliterans)
klinika
•  objawy związane z niedokrwieniem
–  chromanie przestankowe
–  ból mięśni pośladków (większy przy wysiłu,
ustępujący w czasie spoczynku)
–  postęp choroby è ból spoczynkowy è
zmiany troficzne w skórze è zgorzel sucha
•  w fazie przewlekłej:
–  włóknienie – zamknięcie naczyń
HEMATOPATOLOGIA
WĘZŁY CHŁONNE
8
11.01.16
odczynowe zmiany
w węzłach chłonnych
przyczyny
•  ostre nieswoiste
–  powiększone ośrodki rozmnażania
–  granulocyty obojętnochłonne (w zatokach)
è bakteryjne
–  martwica ośrodków rozmnażania (ropnie)
•  przewlekłe
odczynowe zmiany
w węzłach chłonnych
•  przewlekłe
–  przerost strefy przykorowej
(è komórki T)
odczynowe zmiany
w węzłach chłonnych
•  przewlekłe
–  rozrost grudek (è komórki B)
•  rzs
•  toksoplazmoza
•  HIV (wczesne fazy)
• 
• 
• 
• 
bez zatarcia struktury węzła
grudki różnej wielkości
różnej wielkości limfocyty
makrofagi (dzielące się)
odczynowe zmiany
w węzłach chłonnych
•  przewlekłe
–  poszerzenie zatok (è makrofagi)
•  w pobliżu nowotworów
•  EBV
•  szczepienia
•  leki
•  nieznaczne zatarcie struktury węzła
•  obecność „paraimmunoblastów”
choroba kociego pazura
(cat-scratch disease)
•  Bartonella (Rochalimaea) henselae
•  dzieci/młodzież (90% poniżej 18r.ż.)
•  samowyleczenie
(powiększenie węzłów 2 tyg è zanik 2-4 mc)
–  przerost grudek
–  przerost strefy przykorowej
–  zmiany w zatokach
–  + ewentualnie zmiany w:
choroba kociego pazura
(cat-scratch disease)
morfologia:
•  rozrost grudek (wczesna faza)
è ziarniniaki sarkoidalne
(w obrębie węzła)
è martwica centralna
è nacieki z granulocytów
obojętnochłonnych (ropnie)
•  wątrobie
•  śledzionie i kościach
9
11.01.16
promienica (actinomycosis)
definicja:
•  przewlekłe zakażenie ropne wywołane
przez bakterie z rodzaju Actinomyces
promienica (actinomycosis)
Patomorfologia:
•  obraz mikroskopowy:
–  w pierwszej fazie po zakażeniu dochodzi do
powstania ropnego nacieku i powstania ropni,
w których w części środkowej można
uwidocznić kolonie bakteryjne
–  wokół ropnego nacieku dochodzi do
nasilonego rozplemu fibroblastów.
–  postać szyjno-twarzowa (zakażenia po
ekstrakcji zęba lub uraz żuchwy)
Epidemiologia:
•  bakterie mogą występować w
zagłębieniach błony śluzowej lub w
kryptach migdałków.
zakażenie EBV
•  Mononukleoza zakaźna (typowo)
•  nastolatek/młody dorosły:
–  gorączka,
–  ból gardła
–  powiększenie węzłów chłonnych szyi
–  niewielkie zapalenie wątroby
–  we krwi obwodowej nietypowe limfocyty
(cytotoksyczne komórki T CD8+)
zakażenie EBV
•  Obraz mikroskopowy:
–  zatarcie struktury węzła
(immunoblasty w zatokach)
–  rozplem grudek, dużo makrofagów, dużo
mitoz
–  granulocyty
–  zwykle bez martwicy
zakażenie EBV
•  rozpoznanie kliniczne (+serologia)
•  biopsja węzła chłonnego ZBĘDNA
•  nietypowe przypadki (lymfadenopatia bez
gorączki, bez bólu gardła bez
powiększenia śledziony)
è trzeba wykluczyć chłoniaka
è BIOPSJA
Lymphogranuloma venereum
• 
• 
• 
• 
choroba przenoszona drogą płciową
Chlamydia trachomatis (serotypy L1, L2 and L3)
endemiczna w obszarach tropikalnych
w Zachodniej Europie wśród
homoseksualistów (mężczyzn)
–  immunoblasty Reed-Sternberg-like
–  CD20+, CD15-, CD30-
10
11.01.16
Lymphogranuloma venereum
•  trzy fazy:
–  wczesna – drobne ogniska martwicy z
granulocytami obojętnochłonnymi
–  późna – gwiaździste ropnie otoczone przez
jasne komórki nabłonkowate
–  rozwój ropni + ewentualnie przetoki
•  w makrofagach mogą być widoczne
patogeny (w wakuolach)
Toxoplasmosis
(Piringer-Kuchinka lymphadenitis)
•  częsty obligatoryjny pasożyt
wewnątrzkomórkowy (Toxoplasma gondii)
•  zakażenie bezobjawowe
•  zakażenie z powiększeniem wezłów
chłonnych (zwykle tylne szyi; młode kobiety)
•  groźne u kobiet ciężarnych
•  przenoszone z kału kotów lub surowego
mięsa
Toxoplasmosis
(Piringer-Kuchinka lymphadenitis)
•  zachowana struktura węzła
•  znaczny rozrost grudek +:
–  liczne mitozy
–  liczne ciałka apoptotyczne
–  drobne ziarniniaki nieserowaciejące (typowo
w obrebie centrów rozrodczych)
•  czasem obecne komórki olbrzymie
Langhans’a
11