OŚWIADCZENIE O NUMERZE RACHUNKU BANKOWEGO
advertisement
Formularz danych osobowych nazwisko i imiona: ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość: nazwa banku: numer rachunku bankowego Oświadczenie Proszę o przekazanie przyznanej kwoty odszkodowania na podany powyżej rachunek bankowy. Nie posiadam rachunku bankowego w związku z powyższym proszę o przekazanie przyznanej kwoty odszkodowania za pomocą przekazu pocztowego na adres podany w formularzu danych osobowych. Jednocześnie wyrażam zgodę na potrącenie kosztów przekazu pocztowego od kwoty przyznanego odszkodowania. …………………………………….. data i czytelny podpis