document Spis zdawczo-odbiorczy dokumentów lub

........................................................................
(nazwa i adres podmiotu przekazującego – adresata koncesji/decyzji*)
Spis zdawczo-odbiorczy dokumentów lub informatycznych nośników danych
podlegających przekazaniu do centralnego archiwum geologicznego
Koncesja/decyzja* …………………………………….…………………… nr …………………………………… z dnia ……………………………………
(nazwa organu koncesyjnego lub organu wydającego decyzję)
Nr bloku koncesyjnego: ………………………………… Nazwa obszaru koncesyjnego: …………………………………………………………………………………………………
Data wygaśnięcia koncesji/decyzji*: …………………………………….
Data rozpoczęcia prac: …………………………………….
Data zakończenia prac: …………………………………….
I. Potwierdzenie dostarczenia dokumentów lub informatycznych nośników danych:
.................................
(miejscowość, data)
...........................
(ilość opakowań)
.....................................................................................................
(podpis przekazującego)
.............................................................................................
(podpis przedstawiciela archiwum)
Uwagi archiwum: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
II. Potwierdzenie przyjęcia dokumentów lub informatycznych nośników danych do archiwum.
Lp.
Tytuł/nazwa teczki
lub elektronicznego nośnika danych
Skrajne daty roczne
wytworzenia
materiałów
od
do
Rodzaj i liczba nośników
informacji geologicznej
(np. druk, DVD,
zewnętrzny dysk USB)
Uwagi
..........................................................................................
(podpis przekazującego)
Uwagi archiwum: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................... .........
(podpisy osób uczestniczących w sprawdzeniu stanu oraz prawidłowości uporządkowania materiałów)
W związku z powyższym potwierdzam przyjęcie do archiwum/odmawiam przyjęcia do archiwum opisanych w cz. II dokumentów lub informatycznych nośników danych.
…………………………………………
(miejscowość)
 niepotrzebne skreślić
…………………………………..
(data)
……………………………………………………………………………………………………
(podpis kierownika archiwum)