zał. 3 - oświadczenie

Załącznik Nr 3
……………………………………………….
……………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica/rodziców/prawnych opiekunów)
…………………………………….…………
………………………………….……………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
O WIELODZIETNOŚCI1 RODZINY KANDYDATA
Oświadczam/my, że w mojej/naszej rodzinie wychowuję/my: …………….. dzieci.
(podać liczbę dzieci)
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*.
……………………
……………………………………….
..………...……………………………
(miejscowość, data)
(podpis matki/prawnej opiekunki dziecka)
(podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka)
*- zgodnie z art. 233 § 1 kk. kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3
1
Wielodzietność rodziny – oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.