Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze

………………………………………..
Łódź, dnia ……………………………
(imię i nazwisko pracownika)
……………………………………….
(stanowisko)
……………………………………….
(jednostka organizacyjna)
Rektor Uniwersytetu Łódzkiego
Dziekan Wydziału ………………………………….
Dyrektor/Kierownik …………………………………
Kanclerz Uniwersytetu Łódzkiego
w miejscu
Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze
bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego / zakończeniu
pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi
urlopu macierzyńskiego*
1. Zwracam się z prośbą o udzielenie urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze bezpośrednio
po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego/zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego
za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego*.
2. W związku z powyższym informuję:
1) imię i nazwisko pracownika ………………………………………………………………..
2) termin zakończenia korzystania z urlopu macierzyńskiego…………………………………
3) okres, na który ma być udzielony urlop rodzicielski w pełnym wymiarze……………….....
…………………………………………………………………………..
3. Do wniosku dołączam:
1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka
(dzieci) albo kopie tych dokumentów/ nie dołączam skróconego odpisu aktu urodzenia
dziecka, gdyż dokument złożyłam/em w związku z korzystaniem z urlopu
macierzyńskiego*
2) swoje oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo zasiłku
macierzyńskiego za okres odpowiadający urlopowi rodzicielskiemu przez drugiego z
rodziców, to jest ……………………………………………………….(imię i nazwisko),
przez okres wskazany we wniosku.
…………………………………………….
(podpis pracownika)
*) niepotrzebne skreślić
zgodnie z §17 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r., poz. 2243)
w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do
takich wniosków