……………………………………. /Imiona i nazwisko rodzica/rodziców/ OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny dziecka Oświadczam, że rodzina dziecka: …………………………………… …………………………. /imię i nazwisko dziecka/ /data urodzenia/ jest rodziną wielodzietną, składającą się z ……osób, w tym …… dzieci. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………............................... /miejscowość i data/ ………................................................... /podpis rodzica/rodziców / --------------------------------------------------------------------------------------------------* przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci ………………………………………... /Imiona i nazwisko rodzica/rodziców/ OŚWIADCZENIE o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do zespołu szkół/szkoły Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka: …………………………………………………….. imię i nazwisko dziecka/ uczęszcza do Szkoły Podstawowej w ………………………………….. /poniżej wpisać imię i nazwisko rodzeństwa dziecka / 1. ……………………………………………………………………… klasa ………………………… /imię i nazwisko rodzeństwa dziecka/ 2. ……………………………………………………………………… klasa ………………………… /imię i nazwisko rodzeństwa dziecka/ 3. ……………………………………………………………………… klasa ………………………… /imię i nazwisko rodzeństwa dziecka/ 4. ……………………………………………………………………… klasa ………………………… /imię i nazwisko rodzeństwa dziecka/ Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………............................... /miejscowość i data/ ………................................................... /podpis rodzica/rodziców/ ……………………… ….…….…………., dnia ………………r /Nazwisko i imię rodzica/ /miejscowość/ OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*: 1. …………………………………………………….. ………………………………………. /imię i nazwisko dziecka/ /data urodzenia dziecka/ Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………................................................. /data i podpis rodzica/ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną oraz niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem. __________________________________________________________________________________ ……………………… ….…….…………., dnia ………………r /Nazwisko i imię rodzica/ /miejscowość/ OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dzieci Oświadczam, że samotnie wychowuję dzieci: 1. …………………………………………………….. /imię i nazwisko dziecka/ 2. /data urodzenia dziecka/ ……………………………………………………. /imię i nazwisko dziecka/ 3. ………………………………………. /data urodzenia dziecka/ ……………………………………………………. /imię i nazwisko dziecka/ ………………………………………. ………………………………………. /data urodzenia dziecka/ Równocześnie oświadczam, że żadnego wyżej wymienionego dziecka nie wychowuję wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………................................................. /data i podpis rodzica/ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną oraz niewychowującą żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. ……………………………………. ……………………………. /Nazwisko i imię matki / ….…….…………., dnia ………………r /miejscowość/ OŚWIADCZENIE o miejscu zatrudnienia/prowadzenia działalności gospodarczej lub pobierania nauki w systemie dziennym Oświadczam, że miejscem mojego zatrudnienia / prowadzenia działalności gospodarczej / pobierania nauki w systemie dziennym* jest ……………………………………………………………................................................................. /adres zakładu pracy/działalności gospodarczej lub szkoły/uczelni/ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………............................................ /czytelny podpis matki dziecka/ ----------------------------------* niewłaściwe skreślić ……………………………. /Nazwisko i imię ojca / ….…….…………., dnia ………………r /miejscowość/ OŚWIADCZENIE o miejscu zatrudnienia/prowadzenia działalności gospodarczej lub pobierania nauki w systemie dziennym Oświadczam, że miejscem mojego zatrudnienia / prowadzenia działalności gospodarczej / pobierania nauki w systemie dziennym* jest ……………………………………………………………................................................................. /nazwa i adres zakładu pracy/działalności gospodarczej lub szkoły/uczelni/ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………............................................ /czytelny podpis ojca dziecka/ ----------------------------------* niewłaściwe skreślić ……………………………………. /Imiona i nazwisko rodzica/rodziców/ OŚWIADCZENIE o miejscu zamieszkania dziecka Oświadczam, że moje dziecko: ………………………………………………………….................. /imię i nazwisko dziecka/ zamieszkuje w …………………………………………………………………………………………. /adres zamieszkania dziecka i rodziców/prawnych opiekunów dziecka / …………………………………………………………………………………….................... Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………............................... /miejscowość i data/ ………................................................... /podpis rodzica/rodziców /