Oświadczenie o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica z

Łódź, dnia………………………………………..
……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)
…………………………………………………………
(stanowisko)
…………………………………………………………
(jednostka organizacyjna)
Uniwersytet Łódzki
ul. Narutowicza 68
90-136 Łódź
Oświadczenie o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo
opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we
wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka
zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem
Niniejszym oświadczam, że*:
- drugi rodzic/ opiekun dziecka nie zamierza korzystać z urlopu wychowawczego przez okres
wskazany we wniosku;
- drugi rodzic/ opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego od dnia
………………….................... do dnia ……………………………….
……………………………………………...
(podpis pracownika)
*) niepotrzebne skreślić
zgodnie z § 23 ust.2 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r., poz.
2243) w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów
dołączanych do takich wniosków