Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci

Prace oryginalne
Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii
Wieku Rozwojowego 1999, 5, 2, 73-78
ISSN 1234-625X
Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci
Causes and clinical picture of osteopenia and osteoporosis in children
Gra¿yna Boduch1 , Hanna Dziatkowiak1, Edward Czerwiñski2, Teresa Grodzicka3
1Klinika
Endokrynologii Dzieci i M³odzie¿y Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie
Pracownia Radiologii Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie
3Klinika Ortopedii Collegium Medicum UJ w Krakowie
2Samodzielna
Streszczenie
Abstract
Dokonano analizy przyczyn i przebiegu klinicznego osteopenii i osteoporozy u 13 dzieci (siedmiu dziewczynek i szeœciu ch³opców) w wieku od szeœciu lat do 15,5 r. (œrednio: 10,2 r.). Rozpoznanie osteopenii i osteoporozy ustalono na podstawie badañ radiologicznych i densytometrycznych. Przyczyn¹ osteopenii i osteoporozy by³y schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego u siedmiu pacjentów, w tym jeden by³
leczony przeciwpadaczkowo, a u piêciorga rozpoznano osteoporozê m³odzieñcz¹. U dzieci z chorobami
przewodu pokarmowego i dzieci leczonych przeciwpadaczkowo mo¿e wyst¹piæ osteoporoza i osteopenia
jako nastêpstwo niedoboru witaminy D3 i zaburzeñ we wch³anianiu wapnia, które prowadz¹ do hipokalcemii i wtórnej nadczynnoœci przytarczyc.
S³owa kluczowe: osteoporoza, dzieci, choroby przewodu pokarmowego
The causes and clinical picture of osteopenia and osteoporosis were analyzed in 13 children (7 girls and 6 boys
aged 6-15 years of life, mean age 10.2 years). The diagnosis was based on X-ray and densitometric studies. Upper gastrointestinal tract diseases were noted in 7 patients (one child received additionaly anti-epileptic drugs) and 5 had juvenile osteoporosis. Children with Gl tract diseases and these on anti-epileptic
management may develop osteoporosis and osteopenia as a consequence of vitamin D3 deficit and calcium
malabsorption leading to hypocalcemia and secondary hyperparathyroidism.
Key words: osteoporosis, children, gastrointestinal tract diseases
Wstêp
Osteopenia i osteoporoza u dzieci i m³odzie¿y jest jednym z najczêœciej spotykanych zaburzeñ metabolicznych
uk³adu kostnego. Przyczyn¹ wiêkszoœci przypadków jest
wtórne obni¿enie masy kostnej w przebiegu chorób wrodzonych, nowotworów, endokrynopatii, schorzeñ tkanki ³¹cznej, chorób nerek lub w¹troby, schorzeñ przewodu pokarmowego, chorób uk³adu nerwowego oraz unieruchomienia
w czasie leczenia powa¿nych urazów narz¹du ruchu. Osteopenia i osteoporoza mog¹ te¿ byæ powik³aniem terapii steroidowej i leczenia farmakologicznego padaczki (2, 4).
Osteoporoza pierwotna, nazywana idiopatyczn¹ osteoporoz¹ m³odzieñcz¹, jest chorob¹ rzadziej spotykan¹,
sprawia du¿e trudnoœci diagnostyczne i niejednokrotnie
jest rozpoznawana zbyt póŸno (2, 5).
W pracy przeanalizowano przyczyny i przebieg osteopenii i osteoporozy u dzieci hospitalizowanych w Klinice
Endokrynologii Dzieci i M³odzie¿y Polsko-Amerykañskiego
Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie
w latach 1988-1997.
Materia³ i metody
Badaniami objêto grupê 13 dzieci (siedem dziewczynek i szeœciu ch³opców) z osteopeni¹ i osteoporoz¹ leczonych w naszej Klinice. Dzieci te w chwili rozpoznania choroby by³y w wieku od szeœciu lat do 15,5 r. (œrednio: 10,2 r.).
Czas obserwacji 11 chorych wynosi³ od szeœciu do 26 miesiêcy (œrednio: 14 miesiêcy), a dwóch pacjentek ponad
piêæ i osiem lat. W wywiadzie 10 dzieci zg³asza³o bóle kostne, czworo mia³o przebyte z³amania, u oœmiu obserwo-
73
Gra¿yna Boduch , Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka
wano zaburzenia chodu. Czas trwania objawów u 12 dzieci wynosi³ od szeœciu do 24 miesiêcy (œrednio: 8,7 miesi¹ca), u jednego ch³opca a¿ 4,5 lat. Jednoczeœnie u czworga dzieci wystêpowa³y bóle w nadbrzuszu, trwaj¹ce od
szeœciu miesiêcy do szeœciu lat. Dwoje dzieci by³o leczonych przewlekle (od dwóch do czterech lat) Amizepin¹
z powodu padaczki, u jednego nie stwierdzono dodatkowych chorób. Badaniem przedmiotowym w chwili przyjêcia do Kliniki u 11 chorych stwierdzono wadê postawy
i skoliozê, u piêciu os³abienie si³y miêœniowej i zaburzenia chodu z niemo¿noœci¹ samodzielnego poruszania
siê. Badania radiologiczne wykaza³y zmiany osteoporotyczne u 12 dzieci, w tym z³amania i nad³amania trzonu lub
przynasad koœci d³ugich u czworga oraz z³amania kompresyjne krêgów u dwojga.
U wszystkich dzieci wdro¿ono diagnozowanie w celu
wykrycia chorób mog¹cych wtórnie powodowaæ ubytek
masy kostnej i wykonywano zwykle nastêpuj¹ce badania
dodatkowe: badania laboratoryjne – podstawowe badania krwi, jonogram osocza wraz z Ca, P i Mg oraz fosfatazê zasadow¹, próby w¹trobowe, mocznik, kreatyninê,
stê¿enie glukozy i proteinogram, wskaŸniki ostrej fazy, odczyn Walera–Rosego i CRP, przeciwcia³a przeciwj¹drowe i przeciw endomysium, hormony tarczycy i PTH, ogólne i bakteriologiczne badania moczu, wskaŸnik Ca–kreatynina, dobowe wydalanie wapnia z moczem, test
doustnego obci¹¿enia laktoz¹, obecnoœæ koproantygenu
w kale. W koniecznych przypadkach wykonywano: zawartoœæ treœci dwunastniczej, endoskopiê górnego odcinka
przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego oraz biopsjê ss¹c¹ jelita cienkiego. Do 1996 r. strukturê koœci oceniano radiologicznie.
W 1997 r. pojawi³a siê mo¿liwoœæ wykonywania badañ
densytometrycznych.
Gêstoœæ mineraln¹ koœci (BMD) oznaczano metod¹
DXA, stosuj¹c aparat DPX-IQ. Dokonywano pomiarów
total body (TB) oraz odcinka lêdŸwiowego krêgos³upa.
Gêstoœæ mineraln¹ koœci wyra¿ano w jednostkach bezwzglêdnych – g/cm2, oraz odnoszono j¹ do normy
wiekowej, w któr¹ wyposa¿ony jest aparat. Porównanie
z norm¹ wiekow¹ okreœlano w procentach oraz w postaci wspó³czynnika „Z; score”. Wyniki oceniano wg
kryteriów WHO: Z; score: od (+)1 do (-)1=wartoœæ
prawid³owa: od (-)1 do (-)2,5=osteopenia; <(-)2,5=osteoporoza; <(-)2,5+z³amania=osteoporoza zaawansowana.
Wyniki
74
Wyniki badañ przedstawiono w tabelach l, II i III. Stwierdzono choroby przewodu pokarmowego u siedmiu pacjentów: u jednego celiakiê, u dwóch lambliozê z zapaleniem b³ony œluzowej ¿o³¹dka i jelita cienkiego (u jednego
z zapaleniem dróg ¿ó³ciowych, u drugiego z refluksem ¿ó³ciowym powoduj¹cym ¿ó³ciowe zapalenie b³ony œluzowej
¿o³¹dka), u jednego zapalenie b³ony œluzowej ¿o³¹dka
i dwunastnicy, u jednego zapalenie b³ony œluzowej dwunastnicy i u dwóch zapalenie dróg ¿ó³ciowych. Badania histopatologiczne wycinków œluzówki ¿o³¹dka, dwunastnicy i jelita cienkiego wykaza³y przewlek³y naciek zapalny, a w przypadku celiakii – IV typ zaniku kosmków jelita. U trzech z nich
stwierdzono osteoporozê, a u czterech osteopeniê.
Endokrynologia, Diabetologia i… 1999, 5, 2
Stê¿enie wapnia w surowicy krwi by³o prawid³owe
u czworga dzieci, u trojga stwierdzono hipokalcemiê,
u innych trojga hiperkalciuriê. Aktywnoœæ fosfatazy zasadowej by³a obni¿ona u dwojga dzieci, a na dolnej granicy
normy u jednego dziecka. Po wdro¿eniu leczenia stê¿enie wapnia we krwi i aktywnoœæ fosfatazy zasadowej
wróci³y do wartoœci prawid³owych, hiperkalciuria u dwojga dzieci utrzymywa³a siê nadal.
Spoœród piêciorga dzieci z idiopatycznym ubytkiem
masy kostnej densytometria wykaza³a osteoporozê u trojga, osteopeniê w jednym przypadku i pogranicze normy
u jednego dziecka. Badania przemiany wapniowo-fosforanowej ujawni³y hipokalcemiê u dwojga dzieci, obni¿on¹
aktywnoœæ fosfatazy zasadowej u dwóch chorych oraz hiperkalciuriê w trzech przypadkach. W przebiegu leczenia
stê¿enie wapnia we krwi i kalciuria uleg³y normalizacji.
Dwoje dzieci by³o leczonych przeciwpadaczkowo.
U jednego z nich, leczonego 17 miesiêcy przeciwpadaczkowo (bez innych chorób), stwierdzono densytometrycznie cechy osteopenii. U drugiego leczonego przeciwpadaczkowo wykazano lambliozê, zapalenie b³ony œluzowej ¿o³¹dka i jelita oraz refluks ¿ó³ciowy. Badanie
densytometryczne wykonane po oœmiu miesi¹cach leczenia nie wykaza³o osteopenii, ale cechy zaburzeñ mineralizacji koœci stwierdzono wczeœniej radiologicznie.
Omówienie
W analizowanej przez nas grupie dzieci u ponad po³owy (53,8%) stwierdzono schorzenia górnego odcinka
przewodu pokarmowego. Z piœmiennictwa wynika, ¿e
wch³anianie witaminy D3 i wapnia odbywa siê g³ównie
w górnym odcinku przewodu pokarmowego (3). U osób
z celiaki¹ oraz chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego mo¿e zatem dochodziæ do ró¿nie nasilonych
zaburzeñ wch³aniania witaminy D3 i wapnia w przewodzie
pokarmowym, prowadz¹cych do hipokalcemii, wtórnej
nadczynnoœci przytarczyc i osteopenii lub osteoporozy,
przy czym wyniki badañ przemiany wapniowo-fosforanowej bywaj¹ zmienne. Stê¿enie wapnia w surowicy krwi jest
zazwyczaj prawid³owe. Hipokalcemia przemawia za zespo³em z³ego wch³aniania. Stê¿enie fosforanów, aktywnoœæ fosfatazy zasadowej, parathormon oraz kalciuria
mog¹ byæ prawid³owe, obni¿one lub podwy¿szone, zale¿nie od typu osteoporozy i aktualnej szybkoœci przebudowy
koœci. Stê¿enie 1,25 (OH)2D3 jest zwykle obni¿one (1, 3).
U niektórych spoœród 13 obserwowanych dzieci aktywnoœæ fosfatazy zasadowej by³a obni¿ona lub mieœci³a
siê w dolnych przedzia³ach normy, co mo¿e wskazywaæ
na dysfunkcjê osteoblastów. U czêœci dzieci obserwowaliœmy hiperkalciuriê, która œwiadczy³aby o przewadze procesów resorpcyjnych nad koœciotworzeniem. Kilkoro dzieci mia³o obni¿one stê¿enie wapnia w surowicy, co mo¿na
³¹czyæ z zespo³em z³ego wch³aniania i niedoborem witaminy D3. Podobny obraz wartoœci biochemicznych przy
przyjêciu do szpitala wystêpowa³ zarówno u dzieci ze
schorzeniami przewodu pokarmowego i leczonych przeciwpadaczkowo, jak i u tych, u których stwierdzono osteoporozê m³odzieñcz¹. W toku dalszej obserwacji po
wprowadzeniu leczenia przyczynowego zaburzenia biochemiczne prawie u wszystkich dzieci znormalizowa³y siê.
Tabela I: Dane kliniczne i wyniki badañ densytometrycznych u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹
Table I: Clinical data and results of densitometric studies in children with osteopenia and osteoporosis
Lp.
No.
Pacjent
Patient
P³eæ
Sex
Wiek [lata]
Age [years]
Stosunek wzrostu
do wieku [SD]
Relation of height to
age [SD]
Stosunek masy
cia³a do wzrostu [%]
Relation of weight
to height [%]
Choroby przewodu
pokarmowego
GI tract diseases
Leczenie
przeciwpadaczkowe
Anti-epileptic
therapy
Zaburzenia chodu
Walking
disturbances
1.
C.M.
¿.
7,8
+0,3
+2
–
+
2.
K.A.
¿.
8,3
-1
-12
–
3.
P.E.
¿.
8,6
-2
-16
4.
P.A.
¿.
8,7
+0,4
5.
M.S.
¿.
12,5
6.
B.J.
¿.
7.
M.M.
8.
Z³amania / Fractures
Z; score
Pierwszy pomiar
[miesi¹ce od pocz¹tku leczenia]
1st assessment [months of treatment]
krêgów
vertebral fractures
TB BMD
L2-4 BMD
–
–
–
+1,2
-0,1
8
–
+
+
–
-2,7
-2,3
66
–
–
–
–
–
-0,4
-1,3
12
+8
–
–
+
+
–
-0,6
-1,1
7
-0,4
+4
+
–
–
+
–
-0,5
-1,7
4
14
-0,2
-20
+
–
+
+
+
-4,2
-4,3
98
¿.
15,5
-1,5
-20
+
–
+
–
–
-2,2
-3,2
1
W.W.
m.
6,1
+1,3
-10
+
–
+
–
–
-0,3
-1,3
24
9.
P.P.
m.
7
-2
-21
+
–
+
+
–
-1,7
-3,9
12
10.
P.D.
m.
7,5
+0,3
+12
–
–
+
+
+
-1,4
-4,1
18
11.
M.K.
m.
9
-1,1
-8
+
+
–
+
–
-0,7
-1,5
17
12.
K.M.
m.
12
+0,3
-21
+
–
–
–
+
-0,4
-2,1
3
13.
D.£.
m.
15,8
-0,3
-13
–
–
+
+
–
-5,1
0
Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci
koñczyn
fractures of limbs
75
76
Surowica
Serum
Pacjent / Patient
1. C.M.
5. M.S.
6. B.J.
7. M.M.
8. W.W.
9. P.P.
Rozpoznanie / Diagnosis
Padaczka
Epilepsy
Zapalenie b³ony
œluzowej
dwunastnicy
Mucosal
duodenitis
Celiakia
Coeliakia
Zapalenie b³ony
œluzowej ¿o³¹dka
Mucosal gastritis
Zapalenie b³ony
œluzowej
dwunastnicy
Mucosal
duodenitis
Zapalenie dróg
¿ó³ciowych
Cholangitis
Ca [mmol/l]
1,9
2,47
2,3
2,44
PO4 [mmol/l]
1,25
1,49
1,1
Fosfataza zasadowa [U/l]
261
172
PTH [pg/ml]
24
Ca [mmol/l]
Przed leczeniem
Before therapy
Lamblioza / Lambliasis
Refluks ¿ó³ciowy / Biliary reflux
Zapalenie b³ony œluzowej
¿o³¹dka / Mucosal gastritis
Zapalenie b³ony œluzowej jelita
cienkiego / Inflammation of
small intestine mucosa
Padaczka / Epilepsy
Lambioza / Lambliasis
Zapalenie dróg
¿ó³ciowych / Cholangitis
Zapalenie b³ony œluzowej
¿o³¹dka / Mucosal gastritis
Zapalenie b³ony œluzowej jelita
cienkiego / Inflammation of
small intestine mucosa
2
2,15
1,98
2,62
1,28
1,57
1,64
1,55
1,69
113
346
151
275
167
253
26
18
17
21
25
16
16
2,41
2,31
2,25
2,36
2,58
2,56
2,52
2,52
PO4 [mmol/l]
1,71
1,62
1,39
1,51
1,37
1,8
1,47
1,44
Fosfataza zasadowa [U/l]
Alkaline phosphatase
365
212
118
286
235
365
246
226
Ca [mmol/kg m.c./dobê]
Ca [mmol/kg b.w./day]
0,01
0,06
0,16
0,01
0,08
0,12
0,08
0,04
WskaŸnik Ca–kreatyniny
Ca–creatinine index
0,25
0,19
0,32
0,04
0,26
1,1
0,61
0,42
TRP [%]
86
92
84
93
88
86
85
93
Ca [mmol/kg m.c./dobê]
[mmol/kg b.w./day]
0,02
0,13
0,26
0,04
0,10
0,09
0,15
0,04
WskaŸnik Ca–kreatyniny
Ca–kreatinine index
0,14
0,2
1,33
0,06
0,38
0,28
0,9
0,23
TRP [%]
94
95
85
95
91
95
89
94
Alkaline phosphatase
W toku leczenia
During therapy
Mocz
Urine
Przed leczeniem
Before therapy
W toku leczenia
During therapy
Endokrynologia, Diabetologia i… 1999, 5, 2
12. K.M.
Zapalenie dróg
¿ó³ciowych
Cholangitis
11. M.K.
Gra¿yna Boduch , Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka
Tabela II: Przemiana wapniowo-fosforanowa u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹ wtórn¹
Table II: Calcium-phosphorate metabolism in children with osteopenia and secondary osteoporosis
Tabela III:
Table III:
Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci
Przemiana wapniowo-fosforanowa u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹ idiopatyczn¹
Calcium-phosphorate metabolism in children with osteopenia and idiopathic osteoporosis
2. K.A.
3. P.E.
4. P.A.
10. P.D.
13. D.£.
Ca [mmol/l]
2,4
2
2,5
2,17
2,26
PO4 [mmol/l]
1,33
1,58
1,68
1,58
1,34
Fosfataza zasadowa [U/l]
Alkaline phosphatase
165
313
180
122
353
PTH [pg/ml]
16
18
17
15
16
Ca [mmol/l]
2,3
2,48
2,56
2,42
2,38
PO4 [mmol/l]
1,25
1,63
1,52
1,66
1,05
Fosfataza zasadowa [U/l]
Alkaline phosphatase
108
278
330
188
327
Ca [mmol/kg m.c./dobê]
[mmol/kg b.w./day]
0,14
0,02
0,14
0,22
0,01
WskaŸnik Ca–kreatyniny
Ca-creatinine index
1,00
0,20
0,94
1,66
0,07
TRP [%]
85
91
91
85
90
Ca [mmol/kg m.c./dobê]
[mmol/kg b.w./day]
0,05
0,07
0,08
0,07
0,01
WskaŸnik Ca–kreatyniny
Ca-kreatinine index
0,25
0,20
0,24
0,42
0,04
TRP [%]
89
92
88
88
95
Pacjent / Patient
Surowica
Serum
Przed leczeniem
Before therapy
W toku leczenia
During therapy
Mocz
Urine
Przed leczeniem
Before therapy
W toku leczenia
During therapy
Normy / Norms
Surowica: / Serum:
Ca=2,24-2,74 mmol/l
PO4:
4-11 lat / years=1,20-1,80 mmol/l
12-15 lat / years=1,05-1,75
16-19 lat / years=0,90-1,50
Fosfataza zasadowa: / Alkaline phosphatase:
4-6 lat / years=150-380 U/l
7-9 lat / years=175-420
10-15 lat / years=135-530
16-19 lat / years=65-260
PTH=4,8-30 pg/ml
W badaniach radiologicznych koœæca nie stwierdziliœmy
u ¿adnego dziecka cech krzywicy ani osteomalacji. Badania densytometryczne wykonano z powodu braku wczeœniejszych mo¿liwoœci w czasie leczenia dzieci. U 11 dzieci stwierdzono osteopeniê lub osteoporozê, u dwojga wynik by³ prawid³owy. Przebieg kliniczny osteoporozy u dzieci
by³ bardzo zró¿nicowany: od postaci bezobjawowych do
bardzo ciê¿kich. Przy tym dominowa³y objawy osteoporozy w siedmiu przypadkach, a poszukiwania jej przyczyn
ujawni³y bezobjawowe choroby przewodu pokarmowego.
U dziewczynki z licznymi z³amaniami w szkielecie osiowym
i obwodowym stwierdzono bezobjawow¹ klinicznie celiakiê. U dwóch ch³opców z zapaleniem dróg ¿ó³ciowych
stwierdzono ró¿ne nasilenie osteoporozy – u jednego
osteoporozê ze z³amaniami, u drugiego osteopeniê o ³agodnym przebiegu.
Mocz: / Urine:
Ca=0,02-0,12 mmol/kg m.c./dobê
Ca=0,02-0,12 mmol/kg b.w./day
WskaŸnik Ca–kreatyniny=do 0,5
Ca-creatinine index
TRP=85-95%
Spoœród czworga dzieci z osteoporoz¹ m³odzieñcz¹
u trojga stwierdzono wielokrotne z³amania i deformacje
szkieletu, u jednego z³amanie sporadyczne oraz u jednego sk¹poobjawow¹ osteopeniê.
Wnioski
1. U dzieci z chorobami przewodu pokarmowego, takimi jak: przewlek³e zapalenie b³ony œluzowej ¿o³¹dka,
dwunastnicy i jelit, lamblioza, celiakia oraz zapalenie dróg
¿ó³ciowych, a tak¿e u leczonych przeciwpadaczkowo
mog¹ wystêpowaæ ró¿nie nasilone zaburzenia mineralizacji koœci o charakterze osteopenii lub osteoporozy.
2. Choroby przewodu pokarmowego, które by³y u dzieci przyczyn¹ osteopenii lub osteoporozy, mog¹ przebiegaæ
sk¹po- lub bezobjawowo.
77
Gra¿yna Boduch , Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka
Piœmiennictwo
1. Badurski J., Sowicki A., Boczon S.: Osteoporoza. Osteoprint,
Bia³ystok, 1994, 87.
2. Chlebna-Sokó³ D.: Osteoporoza w wieku rozwojowym – wybrane
zagadnienia. Przegl. Lek., 1997, 54, 276.
3. Mankin H.J.: Metabolic bone disease. J. Bone Joint Surg., 1994,
76-A, 760.
4. Pronicka E.: Zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej. Zaburzenia hormonalne u dzieci i m³odzie¿y. red. T.E. Romer.
Omnitech Press, Warszawa, 1993, 365.
5. Zych-Litwin C.: Idiopatyczna osteoporoza m³odzieñcza – charakterystyka choroby. Reumatologia, 1992, 30, 48.
78
Endokrynologia, Diabetologia i… 1999, 5, 2
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. Hanna Dziatkowiak
Polsko-Amerykañski Instytut Pediatrii Collegium Medicum UJ
Klinika Endokrynologii Dzieci i M³odzie¿y
ul. Wielicka 265
30-663 Kraków
tel. (012) 658 12 77
fax (012) 658 10 05