Grybów, dnia
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Grybów, dnia .................................................... ........................................................................... (imię i nazwisko) .......................................................................... (adres zamieszkania) WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów* Lp. Gatunek drzewa/krzewu Obwód pnia mierzony na wysokości 130 cm od ziemi /wielkość powierzchni, na której rosną krzewy 1. .............................................. .................................................................. 2. .............................................. .................................................................. 3. .............................................. .................................................................. 4. .............................................. ................................................................... 5. .............................................. ................................................................... 6. .............................................. ................................................................... Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa/krzewy: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Uzasadnienie wniosku i termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ..................................................................................... (podpis) Oświadczenie Ja niżej podpisana/y – oświadczam – świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 247 KK w trybie art. 75 § 2 k.p.a.), że wskazane drzewo/krzew i grunt stanowi moją własność. Grybów, dnia ...................................... ................................................ (podpis)