INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA

INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA
(dorosłego)
ZGODA NA LECZENIE
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo .
Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem
prowadzącym.
PROSZĘ O ZAKREŚLENIE KRZYŻYKIEM KRATKI przy właściwej odpowiedzi: TAK lub NIE.
Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia , wybrania odpowiedniego znieczulenia przed
zabiegiem oraz zaordynowania właściwych leków gdyby były potrzebne.
……..……………………………………..…………………………………….…….…..
PESEL
Nazwisko, imię pacjenta
Telefon
……………………………………………
Adres………………..…………………………………………………………………………………………………
TAK 
1. Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(a)?
TAK 
2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat leczył(a) się Pan(i) w szpitalu?
NIE 
NIE 
Jeśli tak to z jakiego powodu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TAK 
3. Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy
NIE 
Jeśli tak to na co: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
4. Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki, Jeśli tak to jakie: …………........................................................................................................
TAK 
NIE 
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zwłaszcza: aspirynę, leki przeciwkrzepliwe, steroidy, insulinę, leki przeciwhistaminowe, nasercowe, na nadciśnienie,
antybiotyki, (proszę podkreślić właściwe)
TAK 
NIE 
5. Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?
TAK 
NIE 
Jeśli tak to na co: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
6. Czy zdarzały się lub występują u Pana(i):
duszność, obrzęki,
pokrzywka, swędzenie
TAK 
NIE 
7. Czy miał(a) Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
TAK 
8. Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?
TAK 
NIE 
NIE 
9. Czy przebył(a) Pan(i) jakiś poważny zabieg operacyjny
TAK 
NIE 
Jeśli tak, to proszę podać przyczynę operacji ………………………………………………………………………………………………………………………………
czy dobrze zniósł pan(i) znieczulenie
……………………………………………………………………………………………………………………………….
naświetlanie, chemioterapia, leczenie sterydami
TAK 
NIE 
TAK 
NIE 
12. choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu , zapalenie mięśnia sercowego)
TAK 
NIE 
13. inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności)
TAK 
NIE 
14. choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)
TAK 
NIE 
15. choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)
TAK 
NIE 
16. choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)
TAK 
NIE 
17. choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby )
TAK 
NIE 
18. choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)
TAK 
NIE 
19. zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa) proszę podać ostatni poziom cukru: ……………………..……………… TAK 
NIE 
10. Czy był Pan(i) poddana zabiegom lub leczeniu -
11. Czy ma Pan(i) kartę Poradni Onkologicznej
Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?
(proszę podkreślić właściwe)
20. choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)
TAK 
NIE 
21. choroby układu nerwowego
TAK 
NIE 
TAK 
NIE 
(padaczka, niedowłady, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)
22. choroby krwi i układu krzepnięcia, skłonność do krwawień (hemofilia, anemia, wylewy krwawe , krwawienie z nosa)
23. Czy zdarzyło się przedłużone krwawienie po usunięciu zęba
TAK 
NIE 
24. Czy dobrze znosi Pan(i) znieczulenia miejscowe
TAK 
NIE 
25. choroby oczu (jaskra)
TAK 
NIE 
26. zmiany nastroju (depresja, nerwica)
TAK 
NIE 
TAK 
NIE 
27. choroby zakaźne
żółtaczka zakaźna A
TAK 
NIE 
żółtaczka zakaźna B
TAK 
NIE 
żółtaczka zakaźna C
TAK 
NIE 
AIDS
gruźlica
choroby weneryczne
TAK 
NIE 
TAK 
NIE 
TAK 
NIE 
TAK 
28. choroba reumatyczna
29. osteoporoza
TAK 
30. inne dolegliwości lub schorzenia , które miały miejsce w przeszłości
TAK 
NIE 
NIE 
NIE 
Jeśli tak to jakie? ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
31. Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi ………………………………………………………………………………………………………………………………..
TAK 
32. Czy miał Pan(i) przetaczaną krew
NIE 
Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny: ……………………………………………………………………………………………………………………….………………...
TAK 
33. Czy pali Pan(i) tytoń?
NIE 
Jeśli tak, to ile i od kiedy: …………….……………………………………………………………………………………………………………….………………………
34. Czy ma lub miał(a) Pan(i) problem z nadużywaniem alkoholu?
TAK 
NIE 
35. Czy zażywa Pan(I) środki uspakajające, nasenne, narkotyki?
TAK 
NIE 
Jeśli tak to jakie: ……………….……………………………………………………………………………………………………….…………………………
Pytania dotyczące kobiet:
TAK 
36. Czy jest Pani w ciąży?
NIE 
Jeśli tak to w którym miesiącu: ……………………………………………………………………………………………………………………………..……
37.Jeżeli planowany jest zabieg chirurgiczny proszę podać kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę?
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………....
TAK 
38. Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne?
NIE 
OŚWIADCZENIE PACJENTA (OPIEKUNA PRAWNEGO*)
Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w
czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.
Ja, ..……………………........................................................................
Imię, nazwisko
Nr PESEL:
zamieszkały/a:...……………………………….……………………...…………………………………,oświadczam, że:
upoważniam*)
Pana/-ią ……………..............................................................,..........................,
/ nie upoważniam nikogo*)
do
uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia (podopiecznego*) oraz – w przypadkach uzasadnionych – do uzyskiwania wglądu do dokumentacji medycznej
dotyczącej mojej osoby (podopiecznego*) oraz odpisów, wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej w gabinecie stomatologicznym.
Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam zgodę na leczenie w tutejszym gabinecie
stomatologicznym. Zgoda obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lub innymi lekarzami gabinetu.
Wyrażam zgodę na wykonywanie w trakcie leczenia niezbędnych zdjęć rtg i cyfrowych zdjęć fotograficznych dokumentujących poszczególne etapy leczenia.
………………………………………………………
data
……………………………....…………………………………………………………...….
podpis pacjenta (opiekuna prawnego*)
INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA
PACJENTA NIEPEŁNOLETNIEGO
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo.
Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć
pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.
Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz
wybrania odpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.
……....……………………………………………………………….. PESEL
Nazwisko, imię pacjenta
Telefon
………………………………… Adres ………………..………………………………………………………….
Czy dziecko czuje się ogólnie zdrowo?
TAK  NIE 
Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyło się?
TAK  NIE 
Jeśli tak to z jakiego powodu: ………………………………………………………………………….
TAK  NIE 
Czy aktualnie się na coś leczy?
Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..
Czy przyjmuje jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)
TAK  NIE 
Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...…….
TAK  NIE 
Czy jest na coś uczulone?
Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..
Czy występują u dziecka:
duszność
pokrzywka
TAK  NIE 
TAK  NIE 
obrzęki
swędzenie
TAK  NIE 
TAK  NIE 
Czy ma skłonność do krwawień?
TAK  NIE 
Czy miał epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
TAK  NIE 
Czy choruje lub chorowało na którąś z następujących chorób?
choroby serca (wada serca, zaburzenia rytmu serca,
zapalenie mięśnia sercowego, inne)
TAK  NIE 
inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie,
omdlenia, duszności)
TAK  NIE 
choroby naczyń krwionośnych (naczyniaki, zapalenie żył,
złe ukrwienie kończyn, inne)
TAK  NIE 
choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma,
przewlekłe zapalenie oskrzeli)
TAK  NIE 
choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka,
dwunastnicy, choroby jelit)
TAK  NIE 
choroby wątroby (żółtaczka, inne)
TAK  NIE 
choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa,
trudności w oddawaniu moczu)
TAK  NIE 
zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)
TAK  NIE 
choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)
TAK  NIE 
choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności,
porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)
TAK  NIE 
choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe,
zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)
TAK  NIE 
choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia,
skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa,
przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)
TAK  NIE 
choroby oczu (jaskra)
TAK  NIE 
zmiany nastroju (depresja, nerwica)
TAK  NIE 
choroby zakaźne
TAK  NIE 
żółtaczka zakaźna A
TAK  NIE 
żółtaczka zakaźna C
TAK  NIE 
żółtaczka zakaźna B
TAK  NIE 
gruźlica
TAK  NIE 
TAK  NIE 
choroba reumatyczna
inne dolegliwości jakie? ………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi …………………………………………………………………………..
TAK  NIE 
Czy było już kiedyś operowane?
Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu: …………………………………………………………………
Czy dobrze zniosło znieczulenie?
TAK  NIE 
Czy miało przetaczaną krew
TAK  NIE 
Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny: ………………………………………………………………….
TAK  NIE 
Czy zażywa środki uspakajające, nasenne?
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO
Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji
zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.
Ja, ..……………………............................................................. nr PESEL
Imię, nazwisko
zamieszkały/a: …………………………….………………, będąc przedstawicielem ustawowym pacjenta:
……………………….......................................... posiadającego nr PESEL
oświadczam,
że
upoważniam*)
Pana/-ią
……………………………………………...,
zamieszkałego/ą
…………….……………………………..., /nie upoważniam nikogo innego*) do uzyskiwania informacji
o stanie zdrowia pacjenta, do wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz uzyskiwania odpisów,
wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej w ……………………………………………….
Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam zgodę na
leczenie w tutejszej poradni. Zgoda obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z
lekarzem prowadzącym lub innymi lekarzami poradni.
…………………………
data
* niepotrzebne skreślić
Karta Praw Pacjenta dostępna do wglądu w gabinecie.
……………………………....…………………
podpis opiekuna prawnego