Wykaz dostaw - wspl

Załącznik nr 6 do SIWZ
Numer sprawy D/1/2013
Wykaz wykonanych dostaw
Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że dostawa została wykonana
należycie - referencje. Dokument ten (referencje) powinien zawierać datę wystawienia
oraz nazwę odbiorcy.
Nazwa i adres Wykonawcy ..........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .
L.p.
Opis przedmiotu zamówienia,
dostawy
Wartość
zamówienia
brutto
(PLN)
Termin realizacji
(podać miesiąc i
rok
Nazwa i adres
Zamawiającego
..............................................................................................
( podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy )