Warszawa, dn. …………………………….. Dane indentyfikacyjne Wykonawcy: Nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Imiona: ……………………………………………………………………………………………. PESEL: ……………………………………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE do rachunku umowy zlecenia z dnia ……………………. Niniejszym oświadczam, że w ramach umowy zlecenia nr CRU-………………….. z dnia …..……, w okresie od ………………………….. do ……………………………, zrealizowałem/am ……… godzin. Powyższe dane podałem/am zgodnie ze stanem rzeczywistym. Odpowiedzialność karna za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana. ……………………………………. (data i podpis)