INFORMACJA O ZMIANIE DANYCH OSOBOWYCH ucznia

INFORMACJA O ZMIANIE DANYCH OSOBOWYCH
ucznia / uczennicy klasy …………………
Szkoła Podstawowa nr 14 we Włocławku
rok szkolny ………………………
Informację należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.
ZMIANA DOTYCZY ……………………………………………
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
PESEL
Nazwisko
imię
drugie imię
data urodzenia
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
miejscowość
ulica
nr domu
kod pocztowy
poczta
nr mieszkania
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
miejscowość
ulica
nr domu
kod pocztowy
poczta
nr mieszkania
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Nazwisko
imię
drugie imię
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
miejscowość
ulica
nr domu
kod pocztowy
poczta
nr mieszkania
tel. kontaktowy
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA
Nazwisko
imię
drugie imię
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA
miejscowość
ulica
nr domu
kod pocztowy
poczta
tel. kontaktowy
nr mieszkania
Oświadczenie
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233KK oświadczam, że podane dane
są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………
data wypełnienia karty
…………………………………………………………
czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
załączniki:
1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego zmianę danych osobowych