pobierz - starostwo powiatowe w mielcu
advertisement
…………………………………… miejscowość, data ..................................................... nazwa wnioskodawcy (pieczęć urzędowa) ....................................................... znak sprawy wnioskodawcy ....................................................... adres potwierdzenie wpływu ....................................................... dane kontaktowe ( telefon, e-mail) Starostwo Powiatowe w Mielcu Ul. Wyspiańskiego 6, 39 – 300 Mielec znak sprawy : OS. Wydział Ochrony Środowiska ZGŁOSZENIE USUNIĘCIA DRZEW i KRZEWÓW STANOWIĄCYCH WYWROTY lub ZŁOMY W związku z art. 83f ust. 1 pkt 14 lit.b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r., poz. 1651 ze zm.) informuję, że w dniu ……………………… na działce nr ewid. gr. ………………………………, obręb ewidencyjny ……………………… stanowiącej własność Gminy …………………… w wyniku ………………………………………………………………………………………………… powstały złomy / wywroty* drzew / krzewów* Liczba wywrotów przewidzianych do usunięcia: ………… szt. gatunek ……………………… Liczba złomów przewidzianych do usunięcia: ………… szt. gatunek ………………………. Jednocześnie w związku z art. 83b ust. 2 w/w ustawy, świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy, oświadczam, że posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością na podstawie : umowy / decyzji administracyjnej / wyroku sądu / księga wieczysta / innego tytułu prawnego* (podać jakiego) ………………………………………...…………….. * niepotrzebne skreślić …………………………………………………… (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) wywrot - drzewo lub krzew wywrócone w wyniku działania czynników naturalnych, wypadku lub katastrofy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub katastrofy budowlanej; złom - drzewo, którego pień uległ złamaniu, lub krzew, którego pędy uległy złamaniu w wyniku działania czynników naturalnych, wypadku lub katastrofy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub katastrofy budowlanej;